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Urologie 5. August 2005

Update: Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist in Österreich die häufigste bösartige Erkrankung und liegt an zweiter Stelle bei den malignombedingten Todesursachen. Die Inzidenzrate beträgt 90/100.000, steigt mit zunehmendem Lebensalter und hat in der 8. Lebensdekade mit 500 auf 100.000 ihren Gipfel. In Asien ist die Inzidenz mit 5/100.000 wesentlich geringer. Die höchste Inzidenz hat die schwarze Bevölkerung Nordamerikas. Das familiäre Risiko spielt eine große Rolle: bei Erkrankung des Vaters ist es um das 2-3-fache erhöht; wenn Vater und Bruder an einem Prostatakarzinom leiden, um das 5-fache. 

Durch Entwicklung des Tumormarkers "prostataspezifisches Antigen" (PSA) ist die Detektionsrate des Prostatakarzinoms in den letzten 15 Jahren wesentlich gestiegen. Heute werden alterskorrigierte Werte als "cut off levels" herangezogen, wobei ein unter 50-Jähriger einen maximalen Wert von 2,5 und ein über 70-Jähriger einen maximalen Wert von 6,5 aufweisen soll. Der Anteil des freien PSA gibt bei geringer PSA-Erhöhung zusätzlich noch einen Hinweis auf ein bestehendes Prostatakarzinom. Je niedriger der prozentmäßige Anteil an freiem PSA ist, desto größer ist die Karzinomwahrscheinlichkeit. 

Die Diagnose sollte im Rahmen von Gesundenuntersuchungen - ab dem 45. Lebensjahr jährlich - gestellt werden und umfasst neben den üblichen Untersuchungsparametern die digital-rektale Untersuchung und die PSA-Bestimmung. Bei verdächtigem rektalen Befund oder bei altersmäßig erhöhtem PSA-Befund erfolgt die ultraschallgezielte transrektale Biopsie, wobei bei der Erstbiopsie mindestens zehn Gewebsproben entnommen werden müssen (fünf pro Prostatalappen). Der Anteil der positiven Biopsien und der Malignitätsgrad beziehungsweise der so genannte Gleason-Score (2-10) geben präoperativ zusammen mit dem PSA-Wert schon eine Aussage über die Prognose beziehungsweise ob beim lokoregionären Prostatakarzinom eine nerverhaltende Operation indiziert ist. 

Therapie des lokoregionären Prostatakarzinoms

Primär muss dem Patienten die radikale Prostatektomie mit Entfernung der Prostata und der Samenblasen angeboten werden. Bei einem PSA-Wert unter 10 ist eine Knochenscanuntersuchung nicht notwendig. Die Aussagekraft einer präoperativen CT in diesem Fall ist auch umstritten. Drei Viertel aller Patienten, die einer radikalen Prostatektomie zugeführt wurden, haben einen PSA-Wert unter 10. Die Nerverhaltung (zur Vermeidung der postoperativen Impotenz) sollte nur im Frühstadium durchgeführt werden. Es kann aber in keinem Fall eine Garantie abgegeben werden, dass auch bei makroskopischer Nerverhaltung die postoperative Erektionsfähigkeit gleich jener vor dem Eingriff sein wird.

Derzeit stehen drei operative Methoden zur Verfügung - die retropubische, die perineale und die laparoskopische Prostatektomie, wobei weltweit die retropubische am häufigsten durchgeführt wird. Beim perinealen Zugang können die obturatorischen Lymphknoten nicht entfernt werden. Die laparoskopische radikale Prostatektomie ist technisch möglich, über die Potenzraten und Radikalität muss noch nach längerer Beobachtungszeit berichtet werden. Die Operationszeit ist nach langer Lernkurve trotzdem mindestens doppelt so hoch wie bei den anderen Methoden.

Lehnt der Patient eine Operation ab beziehungsweise bestehen Kontraindikationen gegen diesen durchschnittlich zweistündigen Eingriff (bei der offenen Vorgangsweise), ist die Strahlentherapie - meist unter passagerer Androgenblockade - eine weitere Therapieoption. Die Strahlentherapie kann "von außen" (Teletherapie) beziehungsweise durch Einbringen von radioaktiven Seeds (Palladium oder Jod) in die Prostata "von innen" (Brachytherapie) erfolgen. Ob damit gleiche Resultate erzielt werden können wie bei der Radikaloperation, ist derzeit auf Grund der verschieden hohen Fallzahlen nicht ablesbar. Vieles spricht aber für die chirurgische Therapie.

Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Bei lokal fortgeschrittenem Wachstum, Lymphknotenmetastasen oder Skelettmetastasen ist ein Androgenentzug indiziert. Dieser kann mittels LHRH Analoga beziehungsweise durch Orchiektomie erfolgen. Im Prinzip werden dem Patienten beide Optionen angeboten. Nach durchschnittlich drei Jahren kommt es aber zur Hormonresistenz, welche sich zunächst nur im PSA-Anstieg (nach therapeutischem PSA-Abfall) manifestiert. Eine erfolgversprechende zytostatische Therapie ist derzeit noch nicht in Sicht. In allen Fällen sollten nach Behandlungsbeginn beziehungsweise nach der Operation klinische und PSA-Kontrollen erfolgen, um ein so genanntes "biochemisches Rezidiv" (geringgradiger PSA-Anstieg nach radikaler Prostatektomie ohne klinischen Nachweis einer Progredienz) rechtzeitig zu erkennen und eine postoperative Bestrahlung einzuleiten.

Prof. Dr. Ulrich Maier, Ärzte Woche 16/2002

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