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Urologie 5. August 2005

Neues vom Nierenzellkarzinom

Durch die immer zahlreicher durchgeführten Ultraschalluntersuchungen werden heute Nierentumore in viel früheren Stadien erkannt als noch vor zehn Jahren. Die klassische Symptomentrias des Nierenzellkarzinoms (Hämaturie, Flankenschmerz und tastbarer Tumor) wird heute auch kaum mehr gesehen. Am häufigsten wird der Nierentumor im Rahmen einer Durchuntersuchung bei Oberbauchbeschwerden erkannt und somit einer Therapie im Frühstadium zugeführt, bei der in vielen Fällen die betroffene Niere erhalten werden kann.

Prinzipiell wird zwischen dem Hohlraumtumor der Niere, welcher vom Urothel des Kelches oder des Beckens ausgeht, und dem Nierenparenchymtumor unterschieden. Der Begriff "Hypernephrom" ist heute obsolet, man spricht vom "Nierenzellkarzinom". Der Tumor weist eine Inzidenz von 9/100.000 für Männer und 5/100.000 für Frauen auf und ist in der Urologie nach dem Prostata- und Blasenkarzinom der dritthäufigste Tumor. 

Zystische und solide Nierenparenchymtumore

Bei der Raumforderung im Bereich des Nierenparenchyms muss ebenso prinzipiell zwischen zystischer und solider Raumforderung unterschieden werden.
Eine einfache, unkomplizierte, eindeutig im Ultraschall erkennbare Zyste bedarf keiner Therapie, sondern lediglich jährlicher Kontrolluntersuchungen. Bei Auftreten von multiplen Zysten auf einer oder beiden Nieren ist ein Ausgangs-CT anzuraten, da selten, aber immer wieder ein Nierenzellkarzinom in einer Zystenwand auftreten kann, und dies ist bei multiplen Zysten sonographisch schwer diagnostizierbar. 

Die "komplizierte" Zyste (septiert, asymmetrische Wandverdickung, unklarer Inhalt, Verkalkung) sollte operativ abgeklärt werden.  Vor jeder Operation muss natürlich die Computertomographie eine genaue Aussage über die Gefäßversorgung und eventuelle Venenthrombosen geben. Bei Verdacht auf Cavathrombus kann die MRI die genaue Ausdehnung definieren; Ausscheidungsurographie und Angiographie sind obsolet. Die präoperative Metastasenabklärung ist natürlich obligat.

Die soliden Nierenparenchymtumore sind überwiegend Nierenzellkarzinome, gefolgt von Onkozytomen und Angiomyolipomen, welche auch durch Fettdichtemessung nicht immer eindeutig klassifiziert werden können. Sehr selten kann sich auch eine xanthogranulomatöse Pyelonephritis als solide Raumforderung in der Niere darstellen. Solide Raumforderungen der Niere mit einer Größe von < 5 cm sowie "komplizierte" Cysten werden heute in der Regel organerhaltend operiert. 

Nach Freipräparation der Niere wird die Arterie passager geklemmt und eine Oberflächenkühlung mit Eis durchgeführt, damit in kalter Ischämie ohne Zeitdruck der Tumor mit einem gesunden Parenchymrand entfernt werden kann. Der Schnellschnitt bringt dann die Bestätigung der Entfernung im Gesunden. Es können auf diesem Wege nicht nur oberflächliche, sondern auch mitten im Parenchym sitzende Tumoren entfernt werden, da aufgrund der Arterienklemmen (keine Blutung) alle eröffneten Gefäße (Venen, Arterien) beziehungsweise das Hohlraumsystem leicht wieder verschlossen werden können. Ebenso werden die komplizierten Zysten, die auch wesentlich größer sein können, auf diese Weise reseziert. 

Vorgehen bei synchron auftretenden Nierentumoren

Bei synchron auftretenden Nierentumoren ändert sich die elektive Indikation zur Organerhaltung in eine imperative Indikation und es müssen in diesem Fall natürlich auch größere Tumoren organerhaltend operiert werden.  Ein Beispiel zeigen die Abbildung 1 und 2. Ein riesiges beidseitiges Onkozytom wurde in zwei Sitzungen organerhaltend operiert; die Patientin ist nun 15 Monate nach den Eingriffen bei einem Kreatinin von 1,0 beschwerdefrei. Bei größeren Tumoren oder wenn der Patient eine Teilresektion ablehnt, ist die transperitoneale Tumornephrektomie mit Entfernung der Niere mit Fettkapsel, der Nebenniere und der Lymphknoten seit Jahrzehnten die Therapie der Wahl, wobei in letzter Zeit auf die Entfernung der Nebenniere bei Tumoren im Mittelgeschossund im unteren Pol sowie bei kleinen Oberpoltumoren verzichtet werden kann: Ein Einwachsen in die Nebenniere beziehungsweise eine metastatische Absiedlung in der Nebenniere werden immer im CT erkannt. 

Die radikale Tumornephrektomie wird heute zunehmend laparoskopisch durchgeführt, zeigt gegenüber der offenen Operation die gleichen Resultate hinsichtlich der Prognose und ist für die Patienten weniger belastend. Bei Cavathrombus erweitert sich der Eingriff durch die Cavotomie, eventuell muss ein thorokoabdomineller Zugang erfolgen. Reicht der Tumorthrombus bis in den Vorhof, so bringt die Thrombektomie in Kreislaufstillstand eine wesentliche Erleichterung. Bei synchronem oder metachronem Auftreten von solitären Metastasen (Lunge, Knochen, Zerebrum) bringt eine diesbezügliche Sanierung ebenso prognostische Vorteile. Bei multipler Metastasierung zeigt die immunmodulatorische Therapie mit Interferon beziehungsweise Interleukin mit oder ohne Zytostatika nur wenig Erfolg mit Ansprechraten um 25 Prozent. Eine Bestrahlung ist nicht angezeigt.

Zusammenfassend kann man sagen, dass sich die Prognose des Nierenzellkarzinoms aufgrund der Früherkennung wesentlich verbessert hat und dass die Mehrzahl der frisch entdeckten Karzinome organerhaltend operiert werden können (im eigenen Krankengut wurden im Jahr 2001 30 Patienten einer Nierenteilresektion und 27 einer Nephrektomie unterzogen). Ferner ist wichtig zu erwähnen, dass nicht alle soliden Tumore Karzinomen entsprechen und dass - ebenfalls aus eigener Erfahrung - 20 Prozent von 100 konsekutiv operierten elektiven Nierenteilresektionen gutartige Tumore (Onkozytome, Adenome, Angiomyolipome) waren. Dies ist ein weiteres Argument für die Organerhaltung beim soliden Nierentumor, da ja eine präoperative Aussage über die Dignität kaum möglich ist.

Prof. Dr. Ulrich Maier, Ärzte Woche 16/2002

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