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Urologie 3. Oktober 2005

Mikrohämaturie als Zufallsbefund

Bei Nachweis einer Mikrohämaturie stellt sich zunächst die Frage: Urologische oder nephrologische Ursache? Davon hängt ab, welche weiteren Untersuchungen zu veranlassen sind.

Ein Fall aus der Praxis: Eine 40-jährige Patientin stellt sich wegen eines plötzlich aufgetretenen rechtsseitigen Flankenschmerzes beim Hausarzt vor. Sie gibt an, dass bereits vor einigen Jahren im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung eine Mikrohämaturie aufgefallen sei. Die damals durchgeführten Untersuchungen inklusive abdominelle Computertomographie und Zystoskopie hätten keinen eindeutigen Befund ergeben. Ansonsten ist die Anamnese leer: keine Hypertonie, kein Fieber, keine Beschwerden beim Wasserlassen. Bei der klinischen Untersuchung ist die rechte Flanke leicht klopfempfindlich. Die Untersuchung des Urins mittels Teststreifen ergibt erneut eine Mikrohämaturie. Im Urinsediment sind Erythrozyten nachweisbar. Ansonsten ist der Urin unauffällig, insbesondere keine Proteinurie und keine Erythrozytenzylinder. „Hätte man Erythrozytenzylinder oder eine Proteinurie nachweisen können, so bestünde sofort die Indikation für eine weiterführende Diagnostik mittels Nierenbiopsie“, so Prof. Dr. Jürgen Floege von der Nephrologischen Universitätsklinik in Aachen.

Suche nach Akanthozyten

Als weitere Diagnostik empfahl er eine Phasenkontrastmikroskopie des Urins, um nach Akanthozyten zu suchen. Dabei handelt es sich um deformierte Erythrozyten, die an Mickymausköpfe erinnern. Diese Erythrozyten mit „Ohren“ entstehen, wenn sich die roten Blutkörperchen durch die Basalmembran zwängen müssen. Beträgt der Anteil der Akanthozyten im Urin mehr als zehn Prozent der Erythrozyten, spricht dies eindeutig für eine glomeruläre Ursache der Mikrohämaturie, eine urologische Ursache ist ausgeschlossen.

Wann biopsieren?

Bei der oben dargestellten Patientin konnten Akanthozyten nachgewiesen werden und auch das mittlere korpuskuläre Ery­throzytenvolumen sprach für eine glomeruläre Ursache. Auf eine Nierenbiopsie wurde verzichtet. Eine klinische Studie hatte gezeigt, so Floege, dass bei asymptomatischer Mikrohämaturie ohne Proteinurie in 30 bis 50 Prozent der Fälle histologisch ein Normalbefund vorliegt. In 30 bis 40 Prozent findet sich eine IgA-Nephropathie als Ausdruck einer mesangioproliferativen Glomerulone­phritis. In 20 bis 30 Prozent kann das Syndrom der dünnen Basalmembran nachgewiesen werden. Dieser Befund wird als Minimalform des Alport-Syndroms (s. Kasten) interpretiert. „Alle diese Diagnosen hätten jedoch zunächst keine therapeutischen Konsequenzen, sodass eine Biopsie wohl nicht gerechtfertigt ist“, so Floege.

Jährliche Kontrollen

Auch wenn also bei asymptomatischer Mikrohämaturie zunächst von einem harmlosen Befund auszugehen ist, empfehlen sich Kontrolluntersuchungen in jährlichen Abständen. Insgesamt ist das Risiko für eine terminale Insuffizienz nur um den Faktor zwei erhöht, bei gleichzeitig vorliegender Protei­nurie dagegen um das Zwanzigfache. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer weitergehenden bioptischen Abklärung, wenn eine Proteinurie vorliegt. Die Fragen, was bei der eingangs dargestellten Patientin nun die eigentliche Ursache der Mikrohämaturie war, blieben zunächst offen. Doch als die Patientin nach einigen Jahren eine Tochter zur Welt brachte, fand sich auch bei ihr eine Mikrohämaturie. Diese familiäre Konstellation spricht dafür, dass bei der Patientin das Syndrom der dünnen Basalmembran vorlag, eine Diagnose, die zunächst keine therapeutischen Konsequenzen hat.

Quelle: 111. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 2. April 2005 in Wiesbaden.

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