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Urologie 5. August 2005

Das akute Skrotum - Hoden in Gefahr

Das akute Skrotum ist nicht nur ein äußerst schmerzhaftes Ereignis - wird nicht umgehend therapeutisch eingegriffen, droht dem Patienten der Organverlust. Welche Erkrankungen können nun hinter dem Erscheinungsbild stecken und wie sieht die spezifische Therapie aus?

Unter dem Begriff "akutes Skrotum" wird die Differenzialdiagnose verschiedener akuter Erkrankungen des Skrotums subsumiert, die mit Schmerzen im Skrotal- und Leistenbereich einhergehen. Der Patient hat starke Schmerzen, häufig begleitet von einer abdominellen Symptomatik mit Übelkeit, Erbrechen und Kreislaufkollaps. Die Torsion von Hoden bzw. Samenstranggefäßen stellt ein dramatisches Ereignis dar und ist wegen der fatalen Folgen der hämorrhagischen Infarzierung und Hodennekrose die wichtigste Differenzialdiagnose des akuten Skrotums.

Hodentorsion

Bei der Hodentorsion handelt es sich im eigentlichen Sinne um eine Torsion des Samenstranges. Die Drehrichtung des Hodens weist nach medial. Da zunächst der venöse Blutstrom und danach erst der arterielle Zustrom unterbrochen wird, kommt es zu einer hämorrhagischen Infarzierung. Das Prädilektionsalter der Hodentorsion liegt zwischen dem 12. und 20. Lebensjahr, sie tritt aber auch bei Säuglingen und Kleinkindern sowie im höheren Lebensalter auf. Leitsymptom ist ein plötzlich einsetzender Schmerz, der bis in die Abdominalregion ausstrahlen kann und nicht selten zur Erstdiagnose "akutes Abdomen" führt, insbesondere dann, wenn er von Übelkeit und Erbrechen begleitet wird. Nicht selten berichten die Patienten, dass das Schmerzereignis im Schlaf aufgetreten sei.

Hydatidentorsion

Von der Hodentorsion ist die Hydatidentorsion abzugrenzen, die meist nur von einem kurzen Schmerzereignis begleitet wird. Es handelt sich hierbei um eine Torquierung von rudimentären Anteilen des Müller-Ganges am Hoden bzw. Nebenhoden. Meist tritt sie im Kindesalter auf. In unklaren Fällen erfolgt die operative Freilegung und Abtragung der Hydatide.

Epididymitis

Die akute Nebenhodenentzündung ist klinisch die häufigste Differenzialdiagnose der Hodentorsion. Im Gegensatz zur Torsion ist der Schmerzcharakter langsam zunehmend. Ursächlich liegt ihr in der Regel eine unspezifische Entzündung durch E. coli, Enterobacter, Proteus, Enterokokken sowie Mykoplasmen und Chlamydien zugrunde. Prädisponierende Faktoren einer akuten Entzündung sind die infravesikale Obstruktion, Prostatitis, Sphinkterverschlussdefizit und neurogene Blasenentleerungsstörung. Die Epididymitis kann in jedem Lebensalter auftreten, weist aber eine Prävalenz im mittleren und höheren Lebensalter auf.

Es zeigt sich neben der Schwellung und Rötung häufig ein druckdolenter vergrößerter Nebenhoden. Die Sonographie weist einen vergrößerten Nebenhoden mit häufiger Begleithydrozele nach. Ausgeschlossen werden sollte eine Abszedierung. Die mikroskopische und mikrobiologische Diagnostik des Urins berücksichtigt neben dem Alter des Patienten die Anamnese und die Pathomechanismen. Das C-reaktive Protein und die Leukozyten im Blut geben Rückschlüsse auf den Schweregrad der Infektion.

Die antibiotische Therapie erfolgt sofort nach Entnahme der Urinkultur. Gyrasehemmer und Piperacillin eventuell in Kombination mit einem Aminoglykosid sind Mittel der ersten Wahl. Bei jüngeren Patienten kann aufgrund des Keimspektrums die Therapie mit Tetrazyklinen kombiniert werden.  Als wichtige supportive Maßnahmen gelten: Bettruhe, Hodenhochlagerung (Suspensorium), Kühlung, Samenstranginfiltration (1%iges Xylocain), evt. eine Harnableitung mittels suprapubischer Blasenpunktionsfistel bei Restharn sowie antiphlogistische Medikation.  Kurzfristige Labor- und Ultraschallkontrollen sind erforderlich, um rechtzeitig Komplikationen wie das Übergreifen auf den Hoden oder eine Abszedierung zu erkennen. Differenzialdiagnostisch müssen von einer Nebenhodenentzündung neben der Torsion die seltenen Entzündungen des Hodens per se oder eine Mumpsorchitis ausgeschlossen werden.

Trauma oder Tumor

In der Regel macht das Trauma des Hodens differenzialdiagnostisch keine Schwierigkeiten. Die Therapie (konservativ, operativ, Orchiektomie) richtet sich nach dem Schweregrad des Befundes. Problematisch kann nach Bagatelltraumen die Abgrenzung von einem eingebluteten Hodentumor sein. Hilfreich sind hier der sonographische Befund und die Hodentumormarker (ß-HCG, AFP). Im Zweifelsfall gilt die operative Exploration als Diagnostik der Wahl.

Quelle: MMW Nr.8/2001

Dr. Dirk Zaak, Ärzte Woche 11/2001

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