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Pflege 9. November 2005

Biofeedback stärkt den Analsphinkter

Stuhlinkontinenz beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen meist schwerwiegend und kann bis zur sozi-alen Isolation führen. In vielen Fällen ist jedoch Hilfe möglich.

Rund 2,4 Prozent der Bevölkerung sind von Stuhlinkontinenz betroffen, bei den über 65-Jährigen sind es schon 3,7 Prozent. In den Altersheimen kann jeder Dritte den Stuhl nicht mehr halten, betonten Kliniker der Charité Berlin auf einem internistisch-chirurgischen Symposium. Frauen erkranken achtmal häufiger als Männer. Oft hindert Schamgefühl die Patienten, den Arzt aufzusuchen. Daher ist die Dunkelziffer hoch: 30 bis 50 Prozent der Betroffenen bleiben mit ihrem Problem allein. Viele Patienten umschreiben die Inkontinenz als „Durchfall“, wodurch die Diagnostik erschwert wird. Die Gründe sind vielfältig. Ist die Stuhlinkontinenz kolorektal lokalisiert, wie nach Rektumresektion, kommt es zum Reservoirverlust. Ist die Muskulatur betroffen, wie nach einem Geburtstrauma, einer Fisteloperation oder einem Rektumprolaps, so führt der Defekt bzw. die Überdehnung zur Inkontinenz. Im Falle von Querschnittsläsion, Diabetes mellitus oder Verlust von Anoderm liegt eine neurogene Störung vor, die Motorik und/oder Sensorik sind beeinträchtigt. Auch entzündliche Prozesse wie M. Crohn, Colitis ulcerosa und Analfisteln können die Inkontinenz bedingen. Darüber hinaus sind funktionelle Ursachen (Überlaufinkontinenz, Diarrhö, Rektumprolaps, Laxanzienabusus, idiopathisch) bekannt.

Konservative Therapie

Bei Stuhlinkontinenz hat die medikamentöse Therapie nur einen untergeordneten Stellenwert. Mit Loperamid kann versucht werden, die Darmpassage zu verlangsamen und den Analsphinktertonus zu erhöhen, damit der Patient den Stuhlgang besser kontrollieren kann. Bei Überlaufinkontinenz muss zunächst die Obstipation mit Klistieren beseitigt werden, danach sollten Füll- und Quellmittel verabreicht werden. Zinkoxidhaltige Salben helfen Hautulzerationen zu vermeiden. Für die physikalische Therapie eignen sich nur Patienten mit intaktem Sphinkter bzw. Sphinkterinnervation, und nur nach Ausschluss organischer Ursachen wie Malignomen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder einer Rektozele. Beckenbodengymnastik wird von den Patienten gut angenommen und ist eine kostengünstige Methode. Allerdings fehlen ausreichende Daten über die Lang­zeiterfolge dieser Therapie. Auch für die Elektrostimulation gibt es nur wenig prospektiv erhobene Daten. Eine intraanale Elektrode führt hier zur passiven Kontraktion des Sphinkters. Zwar berichten manche Untersucher über Ansprechraten von etwa 50 Prozent, die meisten Patienten sind aber nach vier Monaten wieder inkontinent. Daher wird eine mindestens dreimonatige Therapie von zweimal 15 Minuten täglich empfohlen. Dies kann die manometrischen Daten verbessern, das heißt den Ruhedruck steigern, das Vektorvolumen erhöhen und die Asymmetrie mindern. Meist ändert sich jedoch der Inkontinenzgrad nicht.

Biofeedback

Auch das Biofeedback-Training soll den Analsphinkter stärken und die Perzeption verbessern. Der Patient erhält eine Analsonde (mit EMG-Ableitung). Ein optisches oder akustisches Signal teilt ihm mit, wann der gewünschte Druckanstieg erreicht ist. Bei Patienten mit idiopathischer Inkontinenz verbesserten sich Ruhe-, Kneifdruck und Inkontinenzgrad unter dieser Therapie signifikant. Auch Patienten mit ileoanalem Pouch profitierten signifikant. In verschiedenen Studien erbrachte diese Behandlungsform höchste Erfolgsraten von 73 Prozent. Auch hier sollten die Patienten mindestens drei Monate lang zweimal täglich 15 bis 20 Minuten üben, um einen Effekt zu erreichen. Eine Kombination von Biofeedback-Training und Elektrostimulation kann sinnvoll sein.

Sphinkter-Repair und Sakralnervenstimulation

In der Praxis ist entscheidend festzustellen, ob eine Entleerungsstörung vorliegt oder nicht. Geben Endosonographie und Analmanometrie Hinweise auf einen Defekt des Analsphinkters, so ist Sphinkter-Repair die chirurgische Maßnahme der Wahl. Dieser Eingriff kann auch noch Jahrzehnte nach Auftreten der Schädigung (zum Beispiel unerkannter Darmriss) erfolgreich verlaufen. Bei der Sakralnervenstimulation wird dem Patienten eine permanente Elektrode mit Schrittmacher implantiert und so eine kontinuierliche Spannung von ein bis zwei Volt gelegt. Priv.-Doz. Anton Krösen befürwortete die Technik: „Das Verfahren ist extrem überzeugend und die Kontinenzleistung bleibt auch nach zehn Jahren noch erhalten – der einzige Pferdefuß ist der Preis mit etwa 8.000 Euro.“ Die neurostimulierte Gracilisplastik bezeichnete er als „letzten Rettungsanker vor dem künstlichen Darmausgang“. Hierbei wird der Musculus gracilis um den Analkanal geschlungen und mit dem sehnigen Ende am Periost verankert. Implantierte Elektroden stimulieren den Muskel. Will der Patient zur Toilette, schaltet er per Fernbedienung die Kontraktion ab. Bei Vorliegen einer Intussuszeption kann dem Patienten mit einer Rektopexie geholfen werden. Dabei fixiert der Operateur das Rektum mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz im Bereich des Kreuz- oder Steißbeins. Durch diesen Eingriff verbesserten sich Inkontinenz, Entleerungsstörung und Diskrimination, auch das Symptom „verkürzte Warnperiode“ wird gelindert. Behindert eine Rektozele die Entleerung, können gute Erfolge mit transperinealen Verfahren (zum Beispiel Rektumvorderwand mit Längsnähten raffen) erzielt werden.

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