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Active Surveillance: Den Tumor beobachten; nur bei Progression wird eine Therapie eingeleitet.
© Wilke Mediendienst

Prof. Dr. Stephan Madersbacher

Stv. Leiter der Abteilung für Urologie und Andrologie, SMZ-Ost Donauspital, Wien

 
Urologie 18. April 2013

Mehr Mut zum Abwarten

Muss man Prostatakrebs noch suchen und behandeln? Die Frage der Übertherapie gewinnt zunehmend an Relevanz.

Zwei Problemkreise sieht Prof. Dr. Karl Pummer, Vorstand der Universitätsklinik für Urologie, Graz, im Zusammenhang mit dem Prostatakarzinom im Frühstadium: „Die Diagnostik ist unsicher und der Nutzen der Therapie fraglich.“

Das Prostatakarzinom ist der häufigste Tumor des Mannes in Österreich. Jeder dritte Mann über 50 ist betroffen, die Mortalität ist jedoch mit drei Prozent relativ niedrig. „Das Verhältnis Inzidenz/Mortalität beträgt beim Prostatakarzinom 8:1; im Vergleich dazu liegt es etwa beim Kolorektalkarzinom bei 2:1“, so Pummer. Überdiagnose und Übertherapie sind also die großen Themen beim Prostatakrebs.

Handeln oder warten?

Im Vergleich zu anderen häufigen Karzinomen steht die Diagnostik des Prostatakarzinoms auf unsicheren Beinen: Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist kein Tumormarker, da es auch physiologisch gebildet wird bzw. auch bei gutartigen Veränderungen der Prostata erhöht ist. „Auch die Bildgebung ist nicht verlässlich und nicht einmal die Biopsie liefert hundertprozentige Diagnosen“, so Pummer. Der Sinn des Screenings ist daher umstritten. Ob dadurch die Mortalität wirklich gesenkt werden kann, dazu sind die Ergebnisse bisher widersprüchlich.

Dementsprechend herrscht auch über auch das Vorgehen bei Prostatakarzinom im Frühstadium keine Einigkeit. Die Entscheidung zwischen der Überwachung des Tumors (Watchful Waiting bzw. Active Surveillance) oder sofortigem therapeutischem Eingreifen ist schwierig. Denn die Therapie ist nicht ohne Folgen: Ob Prostatektomie, Strahlentherapie oder Hormonentzug, jedes dieser Verfahren kann erhebliche Nebenwirkungen verursachen. Je nach Behandlungsmethode können Potenzstörungen, Inkontinenz, Darmbeschwerden, psychische Probleme und Störungen des Knochenstoffwechsels auftreten. Ob der Nutzen der Therapie diese Nachteile überwiegt, ist im Einzelfall schwer zu entscheiden.

Active Surveillance bedeutet, dass therapeutisch eingegriffen wird, sobald der Tumor progredient wird. Beim Watchful Waiting dagegen werden aktive Maßnahmen erst gesetzt, wenn der Patient symptomatisch wird.

Der direkte Vergleich zwischen radikaler Prostatektomie und Watchful Waiting zeigte einen Vorteil für die sofortige Therapie bezüglich Metastasierung und lokaler Tumorprogression, die Mortalität wurde damit aber nur gering gesenkt (Bill-Axelson et al.: NEJM 2005). „Was die Strahlentherapie betrifft, gibt es überhaupt keine Vergleichsstudien“, beklagt Pummer.

Aktuelle Daten zur Active Surveillance

„Behandeln wir zu viele Patienten?“, fragt sich auch Prof. Dr. Stephan Madersbacher, stv. Leiter der Abteilung für Urologie und Andrologie im SMZ-Ost Donauspital, Wien. Der breite Einsatz des PSA-Screenings hat zu Überdiagnose und Übertherapie geführt. Was kein Problem wäre, wenn da nicht erstens die Nebenwirkungen und zweitens die Kosten wären. Dies hat zum Konzept der Active Surveillance geführt: Der Tumor wird beobachtet, nur bei Progression wird eine kurative Therapie eingeleitet. „Das heißt: keine Therapie - und damit auch keine Nebenwirkungen - bei Männern ohne Progression“, erklärt Madersbacher und präsentiert neue Studienergebnisse zu diesem Konzept.

Unlängst erschienen die ersten Ergebnisse der PRIAS-Studie, der weltweit größte Untersuchung zu diesem Ansatz. Insgesamt wurden fast 2.500 Patienten inkludiert. Die bisher vorliegenden Ergebnisse unterstreichen die Sinnhaftigkeit der Active Surveillance. „In sechs Jahren gab es in dieser Studie keinen Todesfall durch Prostatakrebs“, so Madersbacher. Im weiteren Verlauf benötigte etwa ein Viertel der Patienten eine aktive Therapie, was sich mit den Zahlen aus früheren, kleineren Studien deckt. Anders ausgedrückt: dem Großteil der Patienten blieb eine aktive Therapie und damit die Nebenwirkungen durch die Behandlung erspart (Bul et al.: Eur Urol 2013).

„Sechs Jahre Nachbeobachtungszeitraum sind allerdings noch etwas zu wenig“, meint Madersbacher. Sicherheit und Effizienz müssten noch in Langzeitstudien bestätigt werden. Dennoch propagiert er das Konzept der Active Surveillance, denn es ist „leitlinienkonform und die effizienteste Methode, um das Problem der Übertherapie zu minimieren.“ In Österreich wird diese Strategie aber kaum eingesetzt, obwohl ein großer Teil der Patienten dafür infrage käme. Für die Active Surveillance eignen sich primär alle Patienten mit einem niedrigen Risiko-Tumorprofil (PSA<10ng/ml, <1-2 Biopsien positiv, Gleason Score <6), vor allem wenn sie älter als 65 Jahre sind und Begleiterkrankungen vorliegen. Diesen Patienten sollte die Möglichkeit der engmaschigen Überwachung zumindest als Option angeboten werden, meint Madersbacher, gibt aber zu, dass viele Betroffene selbst die Active Surveillance abbrechen, weil sie „das Bewusstsein, Krebs zu haben, und nichts dagegen zu tun“ nicht ertragen.

Neue Optionen beim fortgeschrittenen Karzinom

Gute Nachrichten gibt es für Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom. „Bis vor drei Jahren gab es für den fortgeschrittenen, hormon-unempfindlichen, metastasierten Prostatakrebs nur eine einzige lebenszeitverlängernde Behandlungsmöglichkeit: die Chemotherapie“, berichtet Prof. Dr. Gero Kramer, Universitätsklinik für Urologie, Wien. Neue Forschungen brachten aber die überraschende Erkenntnis, dass auch das fortgeschrittene Prostatakarzinom noch hormon-empfindlich ist, auch wenn es auf die bisherige chirurgische oder medikamentöse Hormontherapie nicht mehr anspricht. Dies führte zur Entwicklung neuer Medikamente, die die Tumorzelle von der Stimulation durch Testosteron „abschneiden“. Der Wirkstoff Abiraterone hemmt die Testosteronproduktion im Hoden, den Nebennieren und vor allem im Tumor selbst, und kann seit Jänner 2013 bei Patienten vor einer Chemotherapie eingesetzt werden, wenn die primäre Hormontherapie versagt.

Auch andere neue Hormontherapien werden derzeit in Studien bei Patienten mit Hormontherapie-resistenten Prostatakrebs geprüft. Enzalutamide blockiert die Testosteronrezeptoren auf der Tumorzelle und ist bereits im Stadium nach der Chemotherapie erfolgreich geprüft worden.

Auch ein neues Radiopharmakon, Alpharadin wurde bei Patienten mit fortgeschrittenem, hormon-unempfindlichen Prostatakarzinom ohne und nach Chemotherapie positiv geprüft. Es verlängert das Gesamtüberleben und wirkt schmerzlindernd. Das erweiterte Spektrum an Therapiemöglichkeiten schließt auch eine neue Chemotherapie ein: Cabazitaxel verlängert ebenfalls das Überleben.

Pressekonferenz „Muss man das Prostatakarzinom noch suchen und behandeln?“, 21. März 2013, Wien

C. Lindengrün, Ärzte Woche 16/2013

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