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Urologie 21. Juni 2011

Was gibt es Neues bei der Prostatabiopsie?

Zum Stellenwert neuer bildgebender Verfahren.

Die Risikoabschätzung für ein Prostatakarzinom ergibt sich primär aus der Bestimmung der Serumkonzentration des PSA-Werts und der digital-rektale Untersuchung. Bei der Prostatabiopsie ist das Ziel nicht, alle Karzinome zu entdecken, sondern diejenigen, die einer Therapie bedürfen.

 

Bei der Prostatakarzinomfrüherkennung geht die Initiative vom Untersuchten aus und sollte nach Aufklärung über Vorteile und etwaige Risiken ab dem 50. Lebensjahr, bei erhöhtem Risiko (Verwandter I. Grades an PCA erkrankt) ab dem 45. Lebensjahr gemäß dem Algorithmus in der Abbildung angewendet werden.

Die digital-rektale Untersuchung (DRU) steht als einfache und kostengünstige Untersuchung meist am Anfang der Prostatadiagnostik. Tatsächlich ergab eine Metaanalyse von 14 Studien eine Sensitivität von 59 Prozent (Konfidenzintervall 51–67 %), eine Spezifität von 94 Prozent (91–96 %), einen positiven prädiktiven Wert (PPV) von 28 Prozent (20–36 %) und einen negativen prädiktiven Wert (NPV) von 99 Prozent (98–99 %) für die DRU.

Transrektale Ultrasonographie (TRUS)

Eine prospektive Studie an Patienten mit auffälligem DRU-Befund (17 %), erhöhtem PSA-Wert (46 %), Erhöhung beider Parameter (35 %) oder positiver Familienanamnese ergab bei einer Prävalenz von 100 durch Stanzbiopsie nachgewiesenen Prostatakarzinomen (39 % der untersuchten Patienten) eine insgesamt geringe Aussagekraft für die TRUS.

Für die Graustufentechnik (B-Bild-Modus) lag die Sensitivität bei 75 Prozent, die Spezifität bei 40 Prozent, der PPV bei 45 Prozent und der NPV bei 72 Prozent. Der Farbdopplermodus unterschied sich hiervon nur geringfügig. Die Kombination von Graustufentechnik und Farbdopplermodus verbesserte die Testergebnisse nicht (Sensitivität 60 %, Spezifität 56 %, PPV 47 %, NPV 69 %).

Auch der Power-Doppler-Ultraschall, eine amplitudenbasierte Technik für das Erkennen von langsamen Flussgeschwindigkeiten, der sensitiver als der winkelabhängige Farbdoppler-Ultraschall ist, konnte bezüglich einer zusätzlichen Detektionsrate durch die Methode keine Vorteile für die gezielte Biopsie zeigen.

Durch genaue Darstellung der anatomischen Verhältnisse ermöglicht der TRUS jedoch eine systematische Entnahme der Proben während der Prostatabiopsie.

Magnetresonanztomographie

Voraussetzung für die optimierte Bildgebung mittels MRT ist der Einsatz eines so genannten Hochfeldgeräts mit einer Feldstärke von mindestens 1,5 Tesla, besser jedoch 3 Tesla in Kombination mit der Verwendung einer Endorektalspule.

Mit hoch aufgelösten T2-gewichteten Sequenzen kann die zonale Anatomie der normalen Prostata in einer hohen Qualität charakterisiert werden. Als Schichtdicke sollten Werte um 3 mm nicht überschritten werden, damit eine Auflösung von etwa 1 mm3 erreicht wird (3 mm × 0,6 mm × 0,6 mm). In der MRT mit T2-gewichteten Aufnahmen ist das Prostatakarzinom normalerweise signalarm, so dass es sich von der normalerweise homogen signalreichen peripheren Zone deutlich abhebt. Besonders kleine Herde (<4 mm Durchmesser) können allerdings weder durch bildgebende Verfahren noch durch Stanzbiopsie sicher erfasst werden.

Die T2-gewichteten Sequenzen weisen insgesamt eine akzeptable Sensitivität in der Detektion von Prostatakarzinomfoki auf (ca. 70–80 %), ohne jedoch eine hohe Spezifität zu besitzen (<70 %).

Diffusionsgewichtete Bildgebung: Durch die Verwendung von diffusionsgewichteten Sequenzen (DWI) ist es möglich geworden, biologische Gewebestrukturen nicht-invasiv auf einem mikroskopischen Niveau zu untersuchen. Allerdings ist trotz einer Sensitivität von bis zu 94 Prozent und einer Spezifität von bis zu 91 Prozent eine Unterscheidung zwischen einem Prostatakarzinom und einer Prostatitis nicht immer möglich, da es insbesondere zwischen akuten Prostatitiden und Low-grade-Karzinomen einen Überschneidungsbereich gibt.

MR-Spektroskopie: Mit der MR-Spektroskopie werden Informationen über die relative Konzentration zellulärer Metabolite nicht-invasiv gewonnen. Die Technik wird bereits lange für die Beurteilung verschiedener Metabolite im Gehirn angewandt. Allerdings ist die Methode fehlerbehaftet und wird durch verschiedene Faktoren wie z. B. vorangegangene Biopsien, Hormontherapie und Bestrahlungen beeinflusst.

„Histoscanning“

Histoscanning als Methode wurde erstmals 2007 in der Literatur vorgestellt. Das Grundprinzip dabei ist, dass bösartiges Prostatagewebe die Ultraschallwelle in Bezug auf Energiegehalt, Streuung und andere akustische Eigenschaften verändert. Bei der Untersuchung werden die Rohdaten einer klassischen rektalen Ultraschalluntersuchung nach einem diagnostischen Algorithmus analysiert und verdächtige Areale innerhalb der Prostata graphisch dargestellt. Es muss kritisch angemerkt werden, dass im Rahmen der bis dato durchgeführten Studien nur 14 Patienten ausgewertet wurden. Zusätzlich war bei diesen Patienten zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits ein Prostatakarzinom bioptisch gesichert, was die Untersuchung sicher beeinflusst hat. Seit die Daten dieser Gruppe in den Jahren 2007 und 2008 in der Literatur vorgestellt worden sind, ist keine weitere Arbeit mehr publiziert worden. Daher muss diese Untersuchung derzeit als experimentelles Verfahren angesehen werden und sollte nur im Rahmen von Studien angewendet werden.

Echtzeitelastographie (RTE)

Ähnlich der transrektalen Untersuchung nützt die RTE den Umstand, dass bösartiges Prostatagewebe aufgrund von vermehrter Zelldichte als härteres Gewebe imponiert. Während der Untersuchung wird mit der Ultraschallsonde Druck auf die Prostata ausgeübt, auf den RTE-Bildern werden dann die unterschiedlichen Elastizitäten in sogenannten Fehlfarben angezeigt. Um reproduzierbare Ergebnisse zu erreichen, wurden automatische Ballonsysteme für einen konstanten Druckaufbau entwickelt. In der publizierten Literatur konnten Sensitivitäten zwischen 75 bis 100 Prozent, PPV bis 88 Prozent sowie hohe Spezifitäten bis 97 Prozent gezeigt werden, oftmals jedoch bei einem sehr kleinen Studienkollektiv (15–109 Patienten, acht Studien). Falsch-positive Ergebnisse entstehen jedoch zum Beispiel bei Kalzifikationen sowie chronischen Prostatiden, da es auch hier zu Gewebsverhärtungen kommt. Zusammenfassend kann die RTE definitiv die Karzinomentdeckungsrate der Biopsie erhöhen, ist jedoch stark Untersucher-abhängig und es gibt zum jetzigen Zeitpunkt noch zu wenige Daten, um auf eine Standard-Biopsie verzichten zu können.

Transperineale 3D-Saturationsmethode

Als konsequente Weiterentwicklung der Saturationsbiopsie wurde die transperineale 3D-Saturationsmethode (3D-Ultraschall-gezielte transperineale Prostatasaturationsbiopsie, Template guided) entwickelt. Hierbei werden in Allgemeinnarkose mittels Brachystepper systematisch alle 5 mm Stanzen aus der Prostata entnommen. Der große Vorteil dieser Methode liegt erstens im transperinealen Zugangsweg und der Möglichkeit, eine genaue Lokalisation des Karzinoms anzugeben. Die Stanzenanzahl in der publizierten Literatur liegt hier zwischen 23 und 139 Stanzen. Es konnte bei bereits mehrfach vorbiopsierten Patienten eine Karzinomentdeckungsrate von bis zu 45,2 Prozent erreicht werden (sieben Studien, n=107–539). Weiters konnte gezeigt werden, dass diese Biopsie in Bezug auf Gleason-Score besser mit der Histologie der RPE Übereinstimmung erreicht als die transrektale Biopsie.

Prinzipiell soll bei jeder Methode der Prostatabiopsie berücksichtigt werden, dass es nicht das grundsätzliche Ziel ist, alle Karzinome zu entdecken. Die eigentliche Absicht der Biopsie ist, jene Tumore zu detektieren, die einer Therapie bedürfen.

schema

 

PD Dr. Anton Ponholzer ist Oberarzt an der Abteilung für Urologie und Andrologie, KH der Barmherzigen Brüder in Wien; Dr. Thomas Kunit ist Ausbildungsassistent an der Abteilung für Urologie, KH Barmherzige Schwestern in Linz

Von A. Ponholzer und T. Kunit, Ärzte Woche 25 /2011

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