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Prof. Dr. Helmut Madersbacher Leiter der Neuro-Urologischen Ambulanz, Landeskrankenhaus Universitätskliniken Innsbruck, und Vorsitzender der Medizinischen Kontinenzgesellschaft Österreich
 
Urologie 12. Februar 2009

Wenn die Blase nicht mehr hält, was sie „verspricht“

Die überaktive Blase ist großteils gut therapierbar, doch es gibt auch Ausnahmen. Was der Allgemeinmediziner tun kann und soll, beleuchtet ein Urologe im Ärzte Woche-Interview.

Die Therapie der überaktiven Blase (OAB; „overactive bladder“) ist eine Duale: Die Symptome können durch eine Kombination aus medikamentöser Behandlung und Verhaltenstherapie entscheidend verbessert werden. Die Kontrolle über die Blasenfunktion ist dabei eng mit einer Lebensstilmodifikation verknüpft.

 

Im Ärzte-Woche-Interview berichtet Prof. Dr. Helmut Madersbacher, Leiter der Neuro-Urologischen Ambulanz, Landeskrankenhaus Universitätskliniken Innsbruck, und Vorsitzender der Medizinischen Kontinenzgesellschaft Österreich, über die Möglichkeiten der Therapie der OAB.

 

Wie kommt es zur OAB?

Madersbacher: Prinzipiell besteht ein Gleichgewicht zwischen der Stärke des sensorischen Inputs aus der Peripherie und der Fähigkeit unseres Gehirns, diese zu verarbeiten – zu kontrollieren und zu modulieren. Wenn dieses Gleichgewicht gestört ist, kann eine Überaktivität der Blase auftreten. Hier spielen drei Faktoren eine Rolle: Erstens der erhöhte sensorische Input etwa durch eine Blasenentzündung, zweitens eine reduzierte Fähigkeit des Gehirns zur Verarbeitung der afferenten Information bzw. eine defekte supraspinale Kontrolle und drittens Veränderungen in der Blase, welche die Bereitschaft zur Kontraktion erhöhen.

Die Häufigkeit des Auftretens dieser drei Schlüsselfaktoren nimmt mit zunehmendem Alter zu. In der älteren Population ist der sensorische Input erhöht, es treten chronische Harnwegsinfekte, bei der Frau Östrogenmangel sowie beim Mann eine vergrößerte Prostata auf. Weitere ausschlaggebende Faktoren sind degenerative und krankhafte Hirnveränderungen sowie morphologische und funktionelle Veränderungen der Blase, sodass diese eher zur Kontraktion bereit ist.

 

Was versteht man unter

imperativem Harndrang?

Madersbacher: Im Gegensatz zum normalen Harndrang, der sich mit der Zeit verstärkt, kommt der imperative Harndrang überfallsartig, also ohne Vorwarnung, und zwingt zu einer sofortigen bzw. sehr raschen Blasenentleerung. Ist diese nicht möglich, kann es zum unfreiwilligen Harnabgang kommen. Im Gegensatz dazu ist die Belastungsinkontinenz besser kontrollierbar – so lassen sich deren Auslöser, wie das Heben schwerer Gegenstände oder das starke Husten, in vielen Fällen vermeiden.

 

Wie häufig kommt das Phänomen der OAB vor?

Madersbacher: Im Rahmen des „Health Screening Projects“ der Gemeinde Wien wurde die Häufigkeit der überaktiven Blase und ihre Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Beeinträchtigung des Sexuallebens erfasst. Die Studienergebnisse wurden in der renommierten Fachzeitschrift European Urology veröffentlicht (Temml C, Madersbacher S et al. Eur Urol 2005; 48:622-627). 1.219 Frauen und 1.199 Männer im Alter zwischen 20 und 91 Jahren wurden nach Symptomen der OAB befragt. Demnach leiden etwa zehn Prozent der Männer und fast 17 Prozent der Frauen darunter. Bei einem Drittel der Frauen und etwa jedem fünften Mann liegt ein unfreiwilliger Harnabgang im Sinne einer Dranginkontinenz vor. Die erhobenen Daten lassen sich durchaus auch auf ganz Österreich extrapolieren.

Mit welchen Auswirkungen für die Betroffenen ist die überaktive Blase vergesellschaftet?

Madersbacher: Die OAB hat beträchtliche Auswirkungen auf die Lebensqualität. Etwa die Hälfte der Betroffenen gibt leichte bis schwere Beeinträchtigungen an und muss demnach den Tagesablauf nach der Harnblase richten. In Studien bislang stiefmütterlich behandelt sind die Auswirkungen des imperativen Harndrangs auf das Sexualleben. Gemäß der vorliegenden Studie gaben immerhin ein Drittel der Frauen und ein Viertel der Männer an, dass der imperative Harndrang ihre sexuellen Aktivitäten sehr einschränkt. Sie haben Angst, dass es während des Intimverkehrs zum unfreiwilligen Harnabgang kommt.

 

Ist die Früherkennung der OAB ein entscheidender Faktor?

Madersbacher: Wenn die ersten Symptome im Harntrakt auftreten, sollte ein Arzt konsultiert werden. Eine Primärprävention erachte ich nicht für sinnvoll. Umso wichtiger ist aber die Sekundärprävention: möglichst rasch beim Auftreten von Symptomen intervenieren. Zudem sollte der behandelnde Arzt seine älteren Patienten über einige Basics informieren: Etwa ein Drittel unserer Patienten weiß nicht um die Funktion des Beckenbodens Bescheid, ältere Patienten wissen nicht, wie viel sie trinken müssen bzw. nicht trinken sollten. Zusammengefasst lassen sich alle Lebensstilmodifikationen mit verhaltenstherapeutischen Methoden erzielen.

 

Welche therapeutischen Optionen stehen zur Verfügung?

Madersbacher: In der Therapie gilt es zunächst, patientenindividuelle Faktoren zu erfassen, die möglicherweise dazu beitragen, eine OAB zu entwickeln. Ein chronisch rezidivierender Harnwegsinfekt muss behandelt bzw. beseitigt werden, ebenso eine infravesicale Obstruktion. Wird bei einer Frau in der Menopause ein Östrogenmangel festgestellt, ist dies ein Risikofaktor für die Ausprägung einer OAB. Das Östrogen regelt die Eigenschaften des Urothels – bei Östrogenmangel wird es durchlässig. Folglich dringt Harn in die tieferen Schichten, in die Mukosa des Urothels, ein. Dort befinden sich nach neuesten Erkenntnissen Rezeptoren, die entsprechende Reize an das Gehirn weiterleiten.

Doch nicht immer lassen sich solche Faktoren bei einem Patienten finden, und nicht immer führt die Beseitigung der vermeintlichen Hauptfaktoren zur Beseitigung des ganzen Symptomenkomplexes. Daher ist eine spezifische Therapie notwendig, und die ist heute eine Duale: Verhaltenstherapeutische Maßnahmen in Kombination mit Pharmakotherapie, wobei Anticholinergika die Therapie der ersten Wahl sind. Kontrollierte Studien haben bewiesen, dass die Kombinationstherapie effektiver ist als die jeweilige Monotherapie.

 

Was vermag die Verhaltenstherapie?

Madersbacher: Anticholinergika können sehr gut die Blasenkapazität erhöhen, sie können aber nicht bei allen Formen der Drangsymptomatik in die Gehirnfunktion eingreifen. Deshalb ist die Kombination mit der Verhaltenstherapie so wichtig – die Betroffenen brauchen ein ärztliches Coaching.

Die Verhaltenstherapie teilt sich in drei Facetten auf: Blasentagebuch, Blasentraining und Beckenbodentraining. Beim kognitiv fitten Patient ist ein Miktionstraining angezeigt, bei Patienten mit Demenz – auch diese beeinträchtigt die Kontrolle über die Blase – ein Toilettentraining. Grundlage für beide ist ein Blasentagebuch. Es hilft dem Patienten, seine Leistungen bzw. Erfolge zu visualisieren. Der Arzt wiederum kann die Intervalle des Gangs zur Toilette sowie die Tageszeiten und die Menge der Entleerung des Patienten feststellen. So kann der Patient, noch bevor der imperative Drang einsetzt, von Verwandten oder dem Pflegepersonal zum WC gebracht und folglich zumindest tagsüber trocken gehalten werden – nächtens helfen Einlagen. Das Entleerungstagebuch erlaubt auch die Kontrolle der Therapie durch den Arzt.

Die dritte Methode ist das Beckenbodentraining: 30 Prozent der älteren Patienten haben verlernt, den Beckenboden anzuspannen. Die Fähigkeit zur Kontrolle des Beckenbodens ist aber Vorraussetzung für ein Miktionstraining und muss daher vom behandelnden Arzt überprüft werden. Ist die Fähigkeit nicht mehr vorhanden, muss der Patient zu einem Physiotherapeuten überwiesen werden.

 

Was bewirken Medikamente, und welche stehen in Österreich zur Verfügung?

Madersbacher: Die OAB ist nicht nur motorisch hyperaktiv, sondern auch hypersensitiv. Hier setzt die medikamentöse Therapie mit Anticholinergika, exakter Antimuskarinika, an, indem sie Rezeptoren im Urothel blockiert und damit den sensorischen Input vermindert. In Österreich zugelassene Substanzen sind Oxybutynin, Solifenacin, Tolterodin und Trospiumchlorid. Metaanalysen haben wesentliche Unterschiede innerhalb der Substanzklasse hinsichtlich der Effektivität, Verträglichkeit und Akzeptanz bei Patienten aufgezeigt. Zu den Newcomern unter den Anticholinergika gehört Solifenacin, das sich in Österreich in der hellgelben Box befindet.

In einer umfangreichen Metaanalyse konnten Chappel et al. (Eur Urol 2005; 48:5-26) zeigen, dass Solifenacin in einer flexiblen Dosierung zu einer signifikant stärkeren Reduktion der Drangepisoden und der Miktionsfrequenz im Vergleich zu Tolterodin ER führte. Dieses Präparat bindet mit hoher Affinität an die M3-Rezeptoren der Blase und hat auch eine sehr lange Halbwertszeit. In 54 Prozent der Patienten mit OAB und Dranginkontinenz führte Solifenacin zur Kontinenz – das ist höher, als von anderen Anticholinergika bislang berichtet wurde.

Ein weiterer wichtiger Punkt in der OAB-Therapie ist die Kosteneffektivität. Die Hälfte der Patienten ist nach zwölf Wochen Therapie mit Solifenacin trocken, bei anderen Wirkstoffen ist dies nicht in diesem Ausmaß gegeben. Das spart zum einen Kosten und zum anderen erspart man dem Patienten einen Wechsel auf ein neues Präparat. In der Realität sieht es in Österreich derzeit aber anders aus: Die Sozialversicherungsträger verlangen bei Unwirksamkeit des ersten Präparats einen zweimaligen Wechsel, entweder auf das orale Oxybutynin (mit erheblichen ZNS-Nebenwirkungen), auf Trospiumchlorid oder auf Tolterodin. Erst als dritte Option steht Solifenacin zur Verfügung. Einige medizinische Fachgesellschaften haben sich gegen diese Indikationskaskade ausgesprochen.

 

Warum ist orales Oxybutynin

schädlich für die Hirnfunktion?

Madersbacher: Oxybutynin überwindet die Blut-Hirn-Schranke in erheblichem Ausmaß und bindet im Gehirn an die M-Rezeptoren (vorrangig an M1; Blase: M2 und M3), was zu Gedächtnisstörungen führen kann. Eine Studie von Kay (Eur Urol 2006 50:317-326) hat ergeben, dass es nach drei Monaten Therapie mit Oxybutynin sehr häufig zu kognitiven Fehlleistungen kam, die in ihrem Ausmaß in etwa einer Gehirnalterung von zehn Jahren entsprachen. Bei kurzer Einnahmedauer ist die Gabe von Oxybutynin immer noch gerechtfertigt. Bei einer Dauermedikation aber, wie sie etwa bei neurogenen oder angeborenen Störungen von Nöten ist, leiden die Patienten. Die Amerikanische Urologische Gesellschaft, AUA, warnt daher seit kurzem ausdrücklich davor, gerade bei älteren Patienten Oxybutynin einzusetzen. In Österreich wird der Wirkstoff nach wie vor von den Kassen favorisiert.

 

Welche Optionen gibt es in der Therapie älterer, multimorbider Patienten?

Madersbacher: Die Polymedikation ist gerade in der Behandlung älterer Menschen ein großes Thema. Hier bieten jene Medikamente, die nur einmal täglich genommen werden müssen, einen Vorteil hinsichtlich der Compliance der Patienten. Hier ist Solfenacin das einzige verschreibbare Präparat in Österreich, ein weiteres befindet sich in der No-Box.

 

Apropos Polymedikation: Diuretika, Antidepressiva und die erwähnten Cholinesterase-Hemmer können die Inkontinenz begünstigen. Wie kann hier vorgegangen werden?

Madersbacher: Bezüglich Diuretika: Es gibt viele Patienten, die ihre gehäuften Miktionen nachts haben. Wenn sie ein Diuretikum brauchen und eine Nykturie aufweisen, verschreiben wir an unserer Ambulanz Furosemid – Einnahme gegen Mittag bzw. frühen Nachmittag. In manchen Fällen kann man in Absprache mit dem behandelnden Kardiologen auch die Dosis reduzieren.

Die Psychopharmaka sind hier schon ein größeres Problem: Betroffene verschlafen den Drang in der Nacht, die Blase wird überdehnt und schlecht entleert, Restharn tritt auf. Im schlimmsten Fall kommt es zur Harnverhaltung.

Auch Cholinesterase-Hemmer sind problematisch. Viele ältere Patienten benötigen sie auf Grund von Gedächtnisstörungen, gleichzeitig weisen sie aber auch Probleme mit der Harnblasensteuerung auf und benötigen Anticholinergika. Eine Blockade der Rezeptoren ist die Folge, die zu massiven Halluzinationszuständen führt. Es gilt diese Patienten genau zu beobachten.

 

Wann sind invasive Verfahren

notwendig?

Madersbacher: Nicht alle Patienten vertragen Anticholinergika, nicht bei jedem sind sie wirksam. Ein alternatives Verfahren ist die Elektrische Neuromodulation des Nervus dorsalis penis oder des Nervus dorsalis clitoridis. Sie ermöglicht – mit guten Erfolgschancen – das Missverhältnis zwischen Stimulation und Kontrolle zu balancieren.

Welche Therapie schlägt beim Mann mit Prostataproblemen an?

Madersbacher: In der OAB-Therapie beim Mann mit vergrößerter Prostata gibt es einen Paradigmenwechsel. Bislang ist man davon ausgegangen, dass allein die Prostata an den Symptomen der OAB verantwortlich zeichnet. Nur 40 Prozent der Patienten, die beide Symptome, also jene der Speicher- und Entleerungsphase, aufweisen, sprechen auf eine Therapie mit Alphablockern, die primär auf die Prostata fokussiert sind, an. Bei den anderen 60 Prozent sind die Symptome der OAB nicht in direktem Zusammenhang mit der Prostata zu sehen, sondern eine eigene Entität. Bei diesen Patienten ist eine zusätzliche Gabe eines Anticholinergikums angezeigt.

 

Was kann der Hausarzt tun, was soll er nicht tun?

Madersbacher: Die OAB ist eine Domäne des Praktikers. Durch einfache basisdiagnostische Maßnahmen, wie Betastung der Prostata, Überprüfung der Afterkontraktion, Harnanalyse, Erstellen eines Blasentagebuches und Abschätzung des Restharns, kann er jene Patienten herausfiltern, die er behandeln kann: Patienten mit Symptomen der OAB, die keinen Harnwegsinfekt oder eine Mikrohämaturie aufweisen. Das sind etwa 80 Prozent der Patienten. Wie schon angesprochen, ist hier eine duale Therapie – Verhaltensmaßnahmen plus Anticholinergika – angezeigt. Stellt sich nach vier bis sechs Wochen kein Erfolg ein, sollte zum Urologen überwiesen werden. Patienten mit neurologischen und Stoffwechsel-Erkrankungen (Diabetiker!) sollten grundsätzlich vom Facharzt untersucht werden.

 

Das Gespräch führte Emanuel Munkhambwa

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