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Urologie 1. Dezember 2010

Harninkontinenz beim Mann

Prostataerkrankungen und Tumore des Harntrakts können unfreiwilligen Harnverlust zur Folge haben.

Eine detaillierte, zielgerichtete Diagnostik sowie ein profundes Verständnis der Pathomechanismen ermöglichen heute eine effiziente Therapie von Patienten mit einer Harninkontinenz als Folge von Erkrankungen der Prostata oder von Tumoren des Harntrakts.

 

Harninkontinenz – definiert als jeglicher unfreiwilliger Harnverlust, der ein soziales und hygienisches Problem darstellt – ist ein multifaktorielles Geschehen. Man unterscheidet heute fünf verschiedene Formen der Harninkontinenz. Zu den häufigsten drei zählen die Dranginkontinenz, die Belastungsinkontinenz sowie Mischformen. Seltener sind die neurogene Harninkontinenz, die Inkontinenz bei chronischer Retention sowie die extrasphinktäre Inkontinenz als Folge von Fisteln.

Beim Mann kann eine Harninkontinenz unter anderem als Folge einer gutartig vergrößerten Prostata, eines lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms, eines Harnblasenkarzinoms sowie therapieassoziiert aller drei Entitäten entstehen.

Gutartige Vergrößerung der Prostata und Harninkontinenz

Eine gutartig vergrößerte Prostata kann zu einer infravesikalen Obstruktion führen und diese wiederum zu Detrusorüberaktivität mit den Symptomen einer überaktiven Harnblase (häufiger Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz untertags, Nykturie häufiger als zweimal und Dranginkontinenz). Eine Detrusorüberaktivät findet sich etwa bei der Hälfte der Männer mit infravesikaler Obstruktion, eine Detrusorüberaktivität beim älteren Mann kann sich aber auch ohne Obstruktion entwickeln. Ebenso kann ein lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom (PKa) über den gleichen Pathomechanismus zu einer Dranginkontinenz führen, bei lokal fortgeschrittenen PKa-Fällen mit einer Sphinkterinfiltration kann auch eine Belastungsinkontinenz auftreten. Das Harnblasenkarzinom und insbesondere das Karzinoma in situ sind häufig mit Harndrangsymptomatik und Dranginkontinenz vergesellschaftet.

Chirurgische Therapien der gutartig vergrößerten Prostata (TURP und offene Prostatektomie) sowie von malignen Erkrankungen der Prostata (Radikale Prostatektomie, Strahlentherapie) können zu einer Harninkontinenz führen.

Die beiden chirurgischen Standardtherapien bei gutartig vergrößerter Prostata (transurethrale Elektroresektion, offene Enukleation bei Prostatavolumina > 80–100 ml) können selten zu einer Belastungsinkontinenz führen. Das Belastungsinkontinenz-Risiko nach TURP liegt heute dank einer verbesserten Operationstechnik wie Video- und Niederdruckresektion sowie Dauerspülbedingungen unter zwei Prozent, nach offener Prostatektomie um drei bis fünf Prozent. Sehr viel häufiger ist eine (passagere) Dranginkontinenz nach beiden Eingriffen als Folge einer lokalen Irritation.

Prostatakarzinom

Die chirurgische Standardtherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms (radikale Prostatektomie) kann – unabhängig von der chirurgischen Technik (retropubisch, perineal, laparoskopisch, Roboter-assistiert) – zu einer Belastungsinkontinenz führen. Die in der Literatur angegebenen Prozentsätze schwanken deutlich. Drei bis sechs Monate postoperativ besteht bei etwa zehn Prozent eine deutlichere Belastungsinkontinenz. Eine Stabilisierung der Kontinenzsituation ist nach sechs bis zwölf Monaten zu erwarten.

Eine Strahlentherapie (perkutan oder Brachytherapie) führt in der Regel zu keiner Belastungsinkontinenz. Allerdings können beide Therapien mittel- und langfristig zu einer Dranginkontinenz führen.

Diagnostik

Die Basisdiagnostik bei jeder Form der Harninkontinenz umfasst folgende Untersuchungsschritte:

  • zielgerichtete Anamnese,
  • klinische Untersuchung,
  • Harnanalyse,
  • Restharnbestimmung und
  • Blasenentleerungsprotokoll.

Vor jeglicher invasiver Therapie muss eine detaillierte Abklärung inklusive einer Druck-Flussstudie und Zystoskopie erfolgen.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Art der Harninkontinenz und dem zugrunde liegenden Pathomechanismus. Liegt bei gutartig vergrößerter Prostata eine Dranginkontinenz vor, kann – sofern keine relevante infravesikale Obstruktion besteht – unter engmaschiger Restharnkontrolle ein Anticholinergikum (meist in Kombination mit einem α-Blocker) mediziert werden. Sollte sich unter dieser Therapie deutlich Restharn aufbauen (> 100–150 ml), so erscheint dieser Ansatz wenig zielführend und es sollte eine chirurgische Desobstruktion (TURP oder offene Operation) mit nachfolgender anticholinerger Medikation diskutiert werden. Wie schon erwähnt, muss vor jeder invasiven Therapie bei Harninkontinenz eine detaillierte urodynamische Untersuchung erfolgen.

Ähnlich läuft der Therapiealgorithmus für Patienten mit Dranginkontinenz nach externer Strahlentherapie oder Brachytherapie ab. Auf die verschiedenen Second-line-Therapieoptionen bei Dranginkontinenz wie nicht-invasive Neuromodulation, intravesikale Botulinum-Toxin-A-Injektion und sakrale Nervenstimulation kann hier aus Platzgründen nicht eingegangen werden.

Besteht nach Eingriffen an der Prostata eine reine Belastungsinkontinenz, so ist zunächst ein konservatives Beckenbodentraining unter professioneller Anleitung angezeigt. Eine effiziente medikamentöse Therapie existiert nicht, Duloxetin wird gelegentlich off-label beim Mann angewandt. Persistiert eine postoperative Belastungsinkontinenz nach sechs bis zwölf Monaten und beeinflusst diese die Lebensqualität des Patienten, so existieren eine Reihe von chirurgischen Therapieoptionen. Diese reichen von bulking agents mit beschränkter Effizienz über verschiedene adjustierbare und nicht-adjustierbare Bänder bis hin zum Goldstandard des artifiziellen Sphinkters.

 

Der Autor ist an der Abteilung für Urologie und Andrologie im Donauspital SMZ Ost tätig.

Von Doz. Dr. Stephan Madersbacher, Ärzte Woche 48 /2010

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