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Intravenöses Pyelogramm bei APN mit beginnender Urosepsis mit fehlender Kontrastharnausscheidung über die rechte Niere infolge eines prävesikalen Konkrementes (Pfeil)

Dr. Arno Lechner Institut für Medizinische Mikrobiologie, Hygiene und Infektiologie Universitätsklinikum Salzburg, Paracelsus Medizinische Privatuniversität

 
Urologie 5. Mai 2010

Harnwegsinfekt als Notfall

Mangelhafte Abwehr, auch von wenig virulenten Pathogenen, kann zu prekären Situationen führen.

Es gibt auch infektiologische Erkrankungen mit subtilem Beginn und schleichendem Verlauf, die letztlich in eine notfallartige Situation münden können.

 

Wir wissen, dass Notfälle bei urologischen Infektionen sich plötzlich und in voller Tragweite einstellen können, wie beispielsweise eine fulminante Urosepsis; allerdings gibt es auch infektiologische Notfälle mit subtilem Beginn und schleichendem Verlauf wie eine Pyelitis im Gefolge einer Zystitis, die allerdings letztlich ebenfalls in eine notfallartige Situation münden können. Dieser Beitrag befasst sich vor allem mit den Aspekten aus Anamnese, Beschwerdebild, Laborparameter, Bildgebung und Mikrobiologie, die als Hinweis für einen weiteren notfallmäßigen Verlauf eines Harnwegsinfektes gedeutet werden können.

Die Pathogenese und Progression eines Harnwegsinfektes wird zum einen von Virulenzfaktoren eines uropathogenen Erregers bestimmt.

Für E. coli sind eine große Anzahl von Virulenzfaktoren wie beispielsweise Adhäsionsorganellen und zahlreiche Toxine bekannt. Zu Letzteren zählen unter anderem Hamolysin und ein sogenannter Cytotoxic Nectrotizing Factor, der Gewebsdestruktion, bakterielle Dissemination, zelluläre Immunparalyse und eine Störung der normalen Signaltransduktion der Urothelzelle vermittelt.

Komplizierende Faktoren

Zum anderen tragen komplizierende Faktoren (siehe Tabelle) auf Seiten des betroffenen Individuums zum Angehen und zur Progredienz von Harnwegsinfekten bei, die bei mangelhafter Abwehr eines unter Umständen auch wenig virulenten Pathogens rasch zu einer prekären Situation führen können.

Infektionen, die unter Beisein von komplizierenden Faktoren zustande kommen, können sich nicht nur rascher etablieren, auch die Neigung zum Rezidiv ist höher. Ebenso sind derartige Infektionen eher durch ein breiteres und resistenteres Erregerspektrum verursacht als bei unkomplizierten Harnwegsinfekten.

Akute Pyelonephritis

Die akute Pyelonephritis (APN) kann die gesamte Bandbreite von leichtem Verlauf bis zur lebensbedrohlichen Situation umfassen. Immerhin liegt die Letalität der APN mit der Notwendigkeit zur Hospitalisierung bei 0,7 Prozent bei Frauen und 1,6 Prozent bei Männern. Neben den typischen Symptomen einer APN mit Fieber über 38° C, Spontan- und Klopfschmerz im Bereich des betroffenen Nierenlagers, eventuell kombiniert mit Übelkeit und Erbrechen, zeigen die Risikofaktoren komplizierter Harnwegsinfekte, Zeichen eines beginnenden Sepsis-Syndroms, Nieren- und Multiorganinsuffizienz einen in weiterer Folge sich notfallartig entwickelnden Verlauf an. Die Thrombopenie als Sepsishinweis, mehr oder weniger stark erhöhtes C-reaktives Protein sowie erhöhte Werte von Procalcitonin deuten ebenso auf eine Rasanz des Infektgeschehens hin. Procalcitonin und Interleukin-6 bieten in Studien eine beachtliche Diskriminationsmöglichkeit zwischen Zystitis und APN bei Kindern, zusätzliche Studien sind allerdings zusätzlich erforderlich. Eine Hypoalbuminämie ist hochsignifikant mit der Positivität einer Blutkultur bei akuter Pyelonephritis assoziiert, die in weiterer Folge häufiger mit einer „schweren Sepsis“ und einem septischen Schockgeschehen in Verbindung gebracht werden kann.

Die Bildgebung mittels Sonografie, Computertomografie, eventuell auch MRT und die retrograde Darstellung der ableitenden Harnwege dient zur Feststellung von Abflussbehinderungen, nephritischen und paranephritischen Veränderungen sowie entzündlichen Einschmelzungen und Abszessen (Abbildung). Da die eben angeführten Veränderungen wesentliche Einfluss auf den weiteren Verlauf und entsprechende therapeutische Maßnahmen ausüben, kommt der Bildgebung eine diagnostische Schlüsselstellung zu.

Urologische Ausgangspunkte einer „schweren Sepsis“ finden sich in der Literatur in etwa fünf Prozent der Fälle, dem gegenüber sind pulmonale und gastrointestinale Infektionen mit 50 Prozent und 24 Prozent wesentlich häufiger. Auch für den Schweregrad und Verlauf der Urosepsis sind die oben angeführten Risikofaktoren maßgeblich, wobei sich Abflussbehinderungen des Harntraktes und Konkremente gravierend nachteilig auswirken. Dementsprechend sind adäquate chirurgische Maßnahmen in solchen Fällen therapieentscheidend und durch konservative nicht ersetzbar. In einer restrospektiven, multizentrischen Studie, die zwischen 1994 und 2007 in Wien an 65 Patientinnen und Patienten durchgeführt wurde, zeigte sich, dass die APN (häufig in Kombination mit Konkrementen) die häufigste Entität bei notfallmäßig erforderlicher Nephrektomie war und dass Alter, Komorbiditäten, vorhergehende chirurgisch-urologische Interventionen sowie ein zunehmendes Zeitintervall bis zum chirurgischen Eingriff die Letalität entscheidend beeinflussten. Klarerweise sind derartige klinische Situationen als Notfälle zu deklarieren, was definitionsgemäß rasches und angemessenes Handeln erfordert.

Diabetes mellitus und Harnabflussstörungen sind als Hauptrisikofaktoren für das Auftreten einer emphysematösen APN etabliert, wobei sich je nach Ausmaß und anatomischer Lokalisation der Gasbildung eine Stratifizierung von 1–4 durchführen lässt. Prognose und Therapie sind stadienbezogen, wobei die chirurgische Intervention mit Drainage, Beseitigung von Obstruktionen und auch die Nephrektomie häufiger und rascher getroffen werden müssen als bei der nicht-emphysematösen APN.

Harnwegsinfekte bei nierentransplantierten Patientinnen und Patienten treten häufiger als in der Normalbevölkerung auf, sind mit einem breiteren und meist auch polymikrobiellen Keimspektrum, das zudem auch resistenter gegenüber Antibiotika ist, assoziiert. Die APN tritt unter diesen Umständen mit höherer Wahrscheinlichkeit auf, kann sich atypisch präsentieren und führt rascher zu einer Bakteriämie und einer Urosepsis.

Die Therapieprinzipien bei infektiologischen Notfällen beinhalten umgehende Beseitigung von Obstruktionen und Fremdkörpern des Urogenitaltraktes, adäquates intensivmedizinisches und antimikrobielles Management sowie eine enge und eingespielte Kooperation dieser Bereiche.

Komplizierende Faktoren von Harnwegsinfekten
Höheres Alter funktionelle und/oder anatomische Störungen (v. a. Abflussbehinderungen)
Diabetes mellitus Kindheit
Immunsuppression protrahierter Krankheitsverlauf
Zustand nach urologisch-operativen Eingriffen Zustand nach rezenter antibiotischer Therapie
Zustand nach Radiotherapie im Urogenitalbereich Niereninsuffizienz
Schwangerschaft nosokomiale Infekte
Blasenkatheter  

Von Dr. Arno Lechner, Ärzte Woche 18 /2010

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