zur Navigation zum Inhalt
 
Urologie 6. Jänner 2009

Achtung Steinschlag

Die Nierenkolik ist der schmerzhafteste Beweis von Steinerkrankungen.

Plötzlich auftretende starke, wellenförmige Schmerzen in der Flanke und im Unterbauch kennzeichnen die Nierenkolik. Wenn ein im Nierenbecken unbemerkt gewachsener Stein in den Harnleiter eintritt, kommt es zu einer Behinderung des Harnabflusses bis hin zur Stauung. Nicht selten ist der Allgemeinmediziner erste Anlaufstelle für Menschen mit einer Nierenkolik. Im Gespräch mit der Ärzte Woche erläuterte Doz. Dr. Michael Rauchenwald das Management von Stein-Erkrankungen.

 

Die Symptomatik ist eindrucksvoll: krampfartige, in wellenförmigen Schüben ausstrahlende starke bis stärkste Schmerzen, sehr oft kombiniert mit Übelkeit und Erbrechen. Bei der Nierenkolik strahlen die Schmerzen von der Flanke in den Unterbauch, teilweise bis ins Genitale aus. „Hinter einer Nierenkolik steht in den meisten Fällen eine Steinerkrankung“, sagt Doz. Dr. Michael Rauchenwald, Vorstand der Abteilung für Urologie im Wiener Donauspital. „Nierensteine sind, solange sie im Kelchsystem des Nierenbeckens entstehen und unterschiedlich rasch an Größe gewinnen, asymptomatisch. Werden sie nicht zufällig, etwa bei einer Sonographie des Abdomens und Retroperitoneums, entdeckt, können sie lange Zeit unbemerkt bleiben.“ Wenn es zum Steinabgang, dem Ausschwemmen von Konkrementen in den Ureter kommt, treten die zuvor unscheinbaren Akteure plötzlich und mitunter mit heftigen Schmerzen in Erscheinung. Je nach Durchmesser bleiben Steine schon früh im proximalen Ureter stecken oder wandern unter größten Schmerzen des Betroffenen abwärts. Gelangt der Stein bis zur Harnblase, endet der Schmerz ebenso abrupt, die Urethra stellt in der Regel kein Hindernis mehr dar. Durch Verletzungen der empfindlichen Epithelien ist eine Mikrohämaturie ein häufiges, mit einem gängigen Harnstreifchen einfach erkennbares Begleitsymptom der Nierenkolik.

Steinbildung bleibt ein rätselhafter Prozess

Über die Entstehung von Steinen wurden zahlreiche Theorien entwickelt. Als Kristallisatiosnukleus fungieren praktisch immer abgeschilferte Epithelien oder nekrotische Teilchen. Rauchenwald hierzu: „Wir gehen heute davon aus, dass nicht nur ein Überschuss von Stoffwechsel- und Ausscheidungsprodukten, wie Harnsäure, Oxalat oder Kalzium, sondern auch eine Verminderung protektiver, die Löslichkeit fördernder Faktoren an der Bildung von Steinen beteiligt ist. An den Trinkmengen scheiden sich die Geister: Die Inzidenz steinbedingter Krankheitsbilder ist im Sommer höher als in der kalten Jahreszeit. Flüssigkeitsverluste durch Schwitzen und geringe Trinkmengen scheinen die Kristallbildung zu fördern. Dennoch bekommt weitaus nicht jeder, der zu wenig trinkt, eine Steinerkrankung. Hier spielen auch genetische Faktoren eine Rolle. So sehen wir etwa eine familiäre Disposition bei Steinleiden.“ Im Hintergrund der vielfach ungeklärten Pathogenese haben sich (mit Ausnahme bei Harnsäuresteinen) metaphylaktische Maßnahmen wie Diäten als nicht zielführend erwiesen , obwohl einseitige Ernährungsgewohnheiten die Steinbildung fördern. Auch explizit große Trinkmengen werden nicht empfohlen. Allerdings: Es sollte nicht zu wenig getrunken werden, eine Tagesmenge von zwei bis zweieinhalb Liter, je nach körperlicher Aktivität und Umgebungstemperatur, stellt einen guten Kompromiss dar.

Bildgebung ohne Kontrastmittel

Die Akutdiagnostik ist auf eine dringliche Fragestellung ausgerichtet: Liegt eine Stauung des Harnabflusses vor, oder nicht? Der Harnstau stellt eine Indikation für eine umgehende Elimination des Abflusshindernisses dar. „Bis vor wenigen Jahren war die i.v. Pyelographie mit einem nierengängigen Kontrastmittel der Goldstandard der Diagnostik“, berichtet Rauchenwald, „heute wird der Sonographie und der nativen Computertomographie der Vorzug gegeben.“ Denn eine Kontrastmittelgabe stellt nicht nur eine Belastung der Niere dar, sondern führt durch osmotische Wirksamkeit zu einer zusätzlichen Harnproduktion. Diese ist bei gestautem Abfluss kontraproduktiv und führt mitunter bis zur Kelchruptur, dem Platzen des Nierenbeckens mit Kontrastmittelaustritt. Der sonographische Ausschluss einer Stauung ist mit gewissen Voraussetzungen auch beim Allgemeinmediziner möglich. Trotzdem verlangt die Nierenkolik nach einer raschen urologischen Abklärung.

Das Comeback der Endoskopie

Die Extrakorporale Stoßwellen Lithotripsie (ESWL), also die Nierensteinzertrümmerung, hat sich mit Beginn der 1990-er Jahre im Management von Steinerkrankungen breit etabliert und ist heute in größeren Zentren verfügbar. Vor allem im Nierenbecken und im oberen Harnleiter können Steine mittlerer Größe zuverlässig nicht-invasiv behandelt werden. „Größere oder zahlreiche Steine bleiben problematisch, denn bei deren Zertrümmerung fallen erhebliche Mengen Steinfragmente an, welche ihrerseits den Harnabfluss verstopfen können“, erklärt Rauchenwald. Zudem sind nicht alle Abschnitte des Ureters mit der ESWL gut erreichbar. Die rasante Entwicklung kleiner und kleinster Videooptiken für die Endoskopie hat dieser Methode zu wachsender Bedeutung verholfen. Dünne Ureteroskope mit Stärken zwischen sechs und neun Charrière (2-3 mm) sind heute nicht nur mit exzellenten Optiken, sondern oftmals mit Zangen oder Lasern zur Bergung oder Zerkleinerung von Steinen ausgestattet und ermöglichen eine sichere und schnelle Intervention.“ Liegt eine Stauung vor, kann die endoskopische Steinbergung erschwert sein: Der Stein lässt sich schlecht mit der Zange fassen und „schwimmt nach oben ab“. In dieser Situation müssen die Steine wiederum mit der ESWL zerkleinert werden. In Hinblick auf die Steinfreiheitsraten punktet die Endoskopie gegenüber der ESWL, bei der vor allem bei größeren Konkrementen einige Sitzungen zum Erreichen dieses Ziels erforderlich sind. Der technische Fortschritt hat diese Schwäche der ESWL bis dato eher verstärkt, als behoben: Zugunsten des Patientenkomforts und der Sicherheit wurden geringere Zetrümmerungsraten infolge schonender Behandlungen bewusst in Kauf genommen. Ob neue Geräteentwicklungen den Weg zurück zur groben aber wirksameren Zertrümmerung beschreiten werden, ist heute noch nicht absehbar.

Die Größe bestimmt

„Heute hat sich an vielen Abteilungen ein pragmatisches Vorgehen bei der Nierenkolik etabliert. Kleine, bis vier Millimeter große Steine können spontan abgehen und werden primär konservativ behandelt. Hier muss vordringlich die Kolik kontrolliert werden. Dazu eignen sich in besonderem Maße Spasmolytika und Metamizol. Im Notfall ist das nichtsteroidale Antirheumatikum Piroxicam in Form einer Löstablette nicht nur ein schnell wirksames Schmerzmittel, sondern reduziert auch vorübergehend die Nierendurchblutung und damit die Harnproduktion“, konstatiert Rauchenwald. „Alphablocker entspannen die glatte Muskulatur und begünstigen den Steindurchtritt, vor allem wenn er bereits nahe der Harnblase steckt.“

Unerreichbare Steine

Bei mittelgroßen Steinen bestimmen die Lokalisation und die technische Ausstattung das Procedere. Steht eine ESWL nicht zur Verfügung oder steckt der Stein an einer unerreichbaren Stelle, kommt dann die Endoskopie zum Einsatz. Sehr große Steine im Nierenbecken (Durchmesser >2 cm) sind mit der perkutanen Punktion am besten erreichbar und werden vor Ort zerkleinert und abgesaugt.

Die Urosepsis ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Nierenkolik und ein urologischer Notfall! Das Vorliegen einer Nierenstauung begünstigt einen Keimübertritt aus dem Harntrakt in die Blutbahn entscheidend. „Die Entlastung der gestauten Niere hat bei Infekt- und Sepsiszeichen oberste Priorität. Sie darf nicht mittels ESWL erfolgen und macht zumeist eine perkutane Nephrostomie erforderlich“, warnt Rauchenwald. Auch ohne Stauung sind Infektsteine problematisch: Infekt und Stein stehen in einer unheilvollen Beziehung: Bakterien fördern die Steinbildung – Steine begünstigen ihrerseits das Keimwachstum. Daher ist eine erfolgreiche und dauerhafte Therapie eines oberen Harnwegsinfekts nur nach kompletter Sanierung des Steinleidens möglich. In allen anderen Fällen bleiben die Erreger hartnäckig an den Steinen sitzen und das Risiko septischer Komplikationen bleibt bestehen.

Von Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben