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Urologie 18. Dezember 2008

Invasives Blasenkarzinom beim geriatrischen Patienten

Die radikale Zystektomie weist im fortgeschrittenen Alter ein hohes Mortalitätsrisiko auf. In Hinblick auf die steigende Lebenserwartung könnten Patienten mit gutem Allgemeinzustand von einem radikal-chirurgischen Eingriff dennoch profitieren.

Obwohl hochbetagte Patienten vom Blasenkarzinom häufig betroffen sind, existieren in der Literatur dazu nur wenige Daten. Aus diesem Grund untersuchte eine Arbeitsgruppe der Abteilung für Urologie und Andrologie im Donauspital Wien im Rahmen einer retrospektiven Studie Krankheitsverlauf und Überleben von über 80-jährigen Patienten, die an einem invasiven Blasenkarzinom erkrankt waren und blasenerhaltend therapiert wurden.

 

Das invasive Harnblasenkarzinom beim alten Patienten stellt für den behandelnden Urologen eine besondere Herausforderung dar. Auf der einen Seite weist dieser Tumor unbehandelt eine sehr hohe Morbidität und Mortalität auf und auf der anderen Seite ist die wirkungsvollste Therapie im nicht metastasierten Stadium (radikale Zystektomie mit Harnableitung) in dieser Altersgruppe mit einer bis zu zehnprozentigen perioperativen Mortalität behaftet. Diese hohe Mortalität ist vor allem durch Komorbiditäten bedingt. Da der wichtigste Risikofaktor für das Urothelkarzinom der Nikotinabusus ist, leiden die Patienten häufig zusätzlich an einer koronaren Herzkrankheit, einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sowie einer ausgeprägten COPD.

Eine große US-Studie, die das Blasenkarzinom bei über 80-Jähri-gen anhand der SEER-Datenbank (Surveillance Epidemiology and End Results public database) analysierte, errechnete einen Überlebensvorteil von maximal drei Monaten für Patienten, die radikal zystektomiert wurden, gegenüber jenen, bei denen eine harnblasenerhaltende Thera- pie durchgeführt wurde. Einer der Gründe hierfür ist das beträchtliche Operationsrisiko im höheren Alter. Diese Beobachtungen stehen im Gegensatz zu Studienergebnissen bei jüngeren Patientengruppen, bei denen ein eindeutiger Überlebensvorteil für die operierte Gruppe nachweisbar war.

Es ist durchaus erstaunlich, dass in der Literatur zum Harnblasenkarzinom beim geriatrischen Patienten, die vom Blasenkarzinom am häufigsten betroffen sind, nur relativ wenige Daten vorhanden sind. Im Speziellen existieren kaum Studien zum invasiven Harnblasenkarzi-nom. Aus diesem Grund wurde an der Abteilung für Urologie und Andrologie im Donauspital Wien in einer retrospektiven Studie Krankheitsverlauf und Überleben jener Patienten analysiert, die bei Diagnosestellung älter als 80 Jahre waren, an einem invasiven Blasenkarzinom litten und blasenerhaltend therapiert wurden. Der Beobachtungszeitraum umfasste die Jahre 2001 bis 2007.

Studiendesign

Wir untersuchten insgesamt 71 Patienten, die zum Diagnosezeitpunkt im Durchschnitt 86,4 Jahre alt waren und von denen 40 Pro- zent weiblich und 60 Prozent männlich waren. Etwa ein Viertel der Patienten hatte eine koronare Herzkrankheit oder Vorhofflimmern, die Hälfte eine arterielle Hypertonie und etwa 25 Prozent eine eingeschränkte Nierenfunktion.

Die Hälfte der diagnostizierten Neoplasien waren oberflächlich-invasive pT1-Tumore, die andere Hälfte zeigte ein tief muskelinvasives Tumorstadium (> pT2). Über 95 Prozent der Tumore waren niedrig-differenziert (G3). Durch Komorbiditäten oder das Blasenkarzinom selbst befanden sich viele Patienten in einem sehr reduzierten Allgemeinzustand, weshalb die Therapieplanung oft individuell adaptiert werden musste.

Patienten mit pT1-Tumor wur-den in der Regel einmal transureth-ral nachreseziert und bekamen in der Mehrzahl eine BCG-Instillationstherapie (intravesikale Instillation von Bacille Calmette-Guerin) nach der transurethralen Resektion des Blasentumors (TUR). Sechzig Prozent der ≥ pT2-Patienten wurden mittels perkutaner Strahlentherapie behandelt, die restlichen wurden entweder nachreseziert oder je nach Allgemeinzustand und Symptoma-tik auch nur nachkontrolliert. Eine begleitende Chemotherapie erhielt kein Patient, da die Nierenfunktion bzw. der Allgemeinzustand in der Regel zu schlecht war.

Ergebnisanalyse von pT1- und pT2-Tumoren

Bei einem medianen Gesamtüberleben von zwölf Monaten in der Gesamtgruppe (n = 71) lebte die Hälfte der Patienten nach Diagnosestellung noch etwa zwei Jahre (siehe Abbildung 1). Unsere Analysen ergaben, dass das Alter keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben hatte, sehr wohl aber der ASA-Score (American Society of Anesthesiologists). Interessante Ergebnisse brachte die Analyse der unterschiedlichen Tumorstadien: während bei den pT1-Tumoren nach fünf Jahren noch etwa 45 Prozent der Patienten am Leben waren, waren in der Gruppe mit pT2-Tumoren alle Patienten innerhalb von dreieinhalb Jahren verstorben (siehe Abbildung 2). Ein Drittel der Patienten mit pT1-Tumoren ist im Beobachtungszeitraum von zehn Jahren an den Tumorfolgen verstorben, bei den pT2-Tumoren überlebten 60 Prozent der Patienten die ersten eineinhalb Jahre nicht.

Die Dauer der stationären Behandlung bestimmt maßgeblich die Lebensqualität der Patienten. Ab Diagnosestellung verbrachten jene Patienten mit einem pT1-Tumor 3,4 Prozent der ihnen verbleiben- den Lebenszeit im Krankenhaus. Im Gegensatz dazu verbrachten Patienten mit ≥ pT2-Tumoren 11,9 Prozent oder jeden achten Tag ihrer verbleibenden Lebenszeit in stationärer Behandlung.

Überleben von Tumorstadium und Komorbidität abhängig

Zusammenfassend lässt sich für die geriatrische Population feststellen, dass das Überleben beim invasiven Blasenkarzinom primär von Tumorstadium und Komorbiditä- ten abhängig ist und damit ein risi-kostratifiziertes Therapiemanagement empfehlenswert ist. Patienten mit pT1G3-Tumoren und niedrigem ASA-Score weisen ein zufrieden stellendes tumorspezifisches Gesamtüberleben bei Organerhalt auf, während Patienten mit pT2-Tumo-ren eine ausgesprochen schlechte Prognose haben. Hier stellt sich die Frage, ob jene pT2-Patienten in relativ gutem Allgemeinzustand und damit akzeptablen Operationsrisiko trotz des hohen Alters nicht doch von einem radikal-chirurgischen Vorgehen profitieren würden.

 

Literatur bei den Verfassern.

 

Dr. Clemens Wehrberger, Mag. Dr. Ingrid Berger, Doz. Dr. Michael Rauchenwald (Abteilungsvorstand) und Doz. Dr. Stephan Madersbacher (stv. Abteilungsvorstand) sind in der Abteilung für Urologie und Andrologie am Sozialmedizinischen Zentrum Ost – Donauspital in Wien tätig.

Epidemiologie
Bereits heute umfasst das Blasenkarzinom fünf Prozent aller Tumordiagnosen und ist in Österreich jährlich für 1.700 Neuerkrankungen verantwortlich. Mit einer Mortalität von 500 Patienten pro Jahr rangiert es an fünfter Stelle der Krebstodesursachen und ist der zweithäufigste Urogenitaltumor. Aktuelle Daten belegen, dass der Häufigkeitsgipfel des Blasenkarzinoms bei 85 Jahren liegt und es damit eines der relevantesten Malignome des alternden Men- schen ist. Unterstrichen wird die Bedeutung des Blasenkarzinoms beim geriatrischen Patienten da- durch, dass sich – bedingt durch den demografischen Wandel – die Zahl der über 85-Jährigen in Österreich bis zum Jahr 2035 verdreifachen wird.
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In diesem Diagramm wurde das mediane Überleben der Patienten nach Tumorstadium und Alter aufgeteilt. Darin wird die deutlich reduzierte Überlebenszeit bei Patienten mit ≥ pT2-Tumoren und der relativ geringe Einfluss des Alters vor allem bei den Patienten mit pT1-Tumoren sichtbar.

In dieser Kaplan-Maier-Analyse wurden die Blasentumoren in die Stadien pT1 und ≥ pT2 aufgeteilt. Patienten mit einem pT1-Tumor weisen ein deutlich längeres Gesamtüberleben auf als jene Patienten mit einem ≥ pT2-Tumor.

Von Dr. Clemens Wehrberger, Mag. Dr. Ingrid Berger, Doz. Dr. Michael Rauchenwald und Doz. Dr. Stephan Madersbacher, Ärzte Woche

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