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Urologie 2. April 2010

Nierenzellkarzinom

Neue Therapieoptionen

Grundvoraussetzung für eine suffiziente und sogenannte „Personalized Therapy“ bildet die primäre Diagnostik. Dabei zeigt sich, dass sowohl Computer- als auch Kernspintomografie im Rahmen der bildgebenden Diagnostik von Primärtumoren und Metastasen deutlich an Qualität gewonnen haben.

 

So können heute T-Stadium, Tumor-Thrombus sowie Fernmetastasen – hierbei insbesondere Knochenmetastasen – mit hoher Spezifität und Sensitivität evaluiert werden. Zusätzlich kann eventuell zukünftig mit PET-CT-Untersuchungen frühzeitig ein Ansprechen auf eine systemische Therapie mit antiangiogenetischen Substanzen beurteilt werden. Dadurch wäre ein frühzeitiger Umstieg auf eine andere Therapieform im Sinne einer sequentiellen Therapie möglich.

 

Schon in der Zytokintherapie-Ära hat sich gezeigt, dass beim metastasierten Nierenzellkarzinom die zytoreduktive Nephrektomie zu einem Überlebensvorteil führt. In den letzen Jahren hat die organerhaltende Nierenteilresektion zur Behandlung von RCC mit limitierter Größe (pT1a bzw. Durchmesser < 4 cm) breite klinische Akzeptanz gefunden.

Nierenteilresektion bevorzugt

Neue Untersuchungen zeigen, dass die radikale Nephrektomie im Vergleich zur partiellen Nephrektomie eine negative Auswirkung auf die tumorunabhängige Mortalität hat sowie zu einer signifikanten Erhöhung des kardiovaskulären Risikos bei Patienten im Langzeitverlauf führt. Zusätzlich kann es bei Patienten mit einem präoperativen Risikoprofil zur Niereninsuffizienz sowie zu metabolischer Azidose und Proteinurie kommen. Des Weiteren konnte neuerlich gezeigt werden, dass der Schnittrandstatus (positiv oder negativ) keine prognostische Bedeutung hat und daher, wenn technisch möglich, immer die Indikation für eine Nierenteilresektion gestellt werden sollte.

 

Aufgrund der nachgewiesenen reduzierten Tumorkontrollrate durch Radiofrequenzablation (RFA) und dem schlechteren tumorspezifischen Langzeitüberleben sowie dem nicht zu unterschätzenden Nierenfunktionsverlust sollte auf alle Fälle, wenn möglich selbst bei Einzelniere, eine Nierenteilresektion angestrebt werden.

Metastasiertes Nierenzellkarzinom

Das metastasierte Nierenzellkarzinom (mRCC) ist auf die verschiedenen Arten von konventionellen, systemischen Therapien höchst resistent. Bis vor kurzem galt als Standardtherapie für das mRCC eine Immuntherapie mit entweder Interleukin-2 oder Interferon Alpha. Beide Substanzen haben lediglich eine minimale Ansprechrate von unter 20 %. Heutzutage stehen für die Therapie des mRCC je nach Prognosefaktor nach MSKCC 6 Substanzen mit guter Wirksamkeit zur Verfügung, die für diese speziellen Indikationen zugelassen wurden. Dies sind Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab in Kombination mit Interferon Alpha, Temsirolimus, Everolimus und Pazopanib.

Aufgrund der erfreulichen Wirksamkeit dieser Medikamente zeigt sich ein großes Interesse, diese Therapieformen in einem adjuvanten oder neoadjuvanten Setting einzusetzen. Derzeit werden Patienten für mehrere Studien im Rahmen einer adjuvanten Therapie, bei Patienten mit intermediärem oder hohem Risiko für ein Rezidiv, oder nach primärer operativer Tumorentfernung rekrutiert. Es handelt sich dabei um die ASSURE-, ARISER- und STRAC-Studie.

CARMENA

In einer randomisierten Phase-III-Studie (CARMENA) wird die Standardtherapie mit Nephrektomie in Kombination Sunitinib der alleinigen Therapie mit lediglich Sunitinib gegenübergestellt. Weitere interessante Studien mit Targeted Drugs werden im neoadjuvanten Setting bei fortgeschrittenem RCC angeboten. Dabei geht es in erster Linie um ein Downstaging und Downsizing der Tumoren und womöglich auch um ein verlängertes Überleben. Derzeit sind keine prospektiven Studien mit einem neoadjuvanten Setting verfügbar. Allerdings gibt es etliche Fallberichte, die Erfolge einer neoadjuvanten Therapie mit entweder Sorafenib, Sunitinib oder Bevacizumab und einer Reduktion des Primärtumors, eines Tumor-Thrombus sowie von Metastasen zeigen. Allerdings ist der optimale Zeitpunkt der Operation nach erfolgter systemischer Therapie noch nicht klar, und es bestehen Bedenken in Bezug auf verzögerte Wundheilung, perioperative Blutungen sowie thromboembolische Geschehen.

 

Die ideale Kombination von Operation und systemischer Therapie benötigt vor allem auch die Identifikation der optimalen systemischen Therapie als auch den Zeitpunkt der Therapie im Bezug auf verfügbare genetische und prognostische Biomarker.

Zur Person
Prim. Univ.-Doz. Dr. Alfred Hobisch
Abteilung für Urologie
Universitäres Lehrkrankenhaus
Landeskrankenhaus Feldkirch
Carinagasse 47
6800 Feldkirch
Fax: ++43/5522/303-7522
E-Mail:

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