zur Navigation zum Inhalt
Foto: Marc Seumenicht/FWF

Prof. Dr. Zoran Culig Abteilung für Urologie, MedUni Innsbruck

Foto: Marc Seumenicht/FWF

Prim. Doz. Dr. Hobisch Leiter der Medizinischen Abteilung Urologie im Landeskrankenhaus Feldkirch

 
Urologie 1. Dezember 2009

Prostatakarzinom: Neues aus Diagnostik und Therapie

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes, aber nur frühe Stadien können dauerhaft geheilt werden.

Aus der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie geht hervor, dass Risiken, die sich durch ein PSA-Screening und eventuell anschließender Therapie ergeben, nicht evident durch eine Lebensverlängerung aufgewogen werden.

 

Die Früherkennungsuntersuchung ist der einzige Weg, um ein Prostatakarzinom rechtzeitig zu diagnostizieren. Sie umfasst die digitale rektale Untersuchung (DRU) und die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA). Eine alleinige DRU der Prostata ohne PSA-Bestimmung ist für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms nicht ausreichend. Nur die Kombination aus DRU und PSA-Bestimmung erhöht die Spezifität der Vorsorgeuntersuchung.

Schwierige Studienlage

Nichtsdestotrotz geht aus der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) hervor, dass die Risiken, die sich durch ein PSA-gestütztes Screening und eventuell anschließender Therapie ergeben, nicht evident durch eine Lebensverlängerung aufgewogen werden. Obwohl die Aussagekraft des PSA-Werts umstritten ist, ist kritischen Studien entgegenzuhalten, dass sie zum Teil hohe Kontaminationen in ihren Kohorten enthalten und damit die Studienergebnisse verwässern. Es ist daher erwartbar, dass das PSA-Screening die Mortalität des Prostatakarzinoms senkt (Stöckle, M.: Urologe 2009; 48: 912–6).

Auch hinsichtlich des Eintrittsalters der Früherkennungsuntersuchung gibt es in der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie eine Neuerung. Statt mit 50 Jahren (bei familiärer Vorbelastung mit 45 Jahren) wird nun empfohlen, eine Vorsorgeuntersuchung bereits ab dem 40. Lebensjahr durchzuführen (Deutsche Gesellschaft für Urologie: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms; Version 1.00, September 2009). Dadurch könnte der PSA-Verlauf länger beobachtet und das Bedürfnis nach einer Therapie besser beurteilt werden.

Neben dem absoluten PSA-Wert hat in letzter Zeit auch die Bestimmung der sogenannten PSA-Velocity, dem Anstieg des PSA-Werts in einem bestimmten Zeitraum, an Bedeutung gewonnen. Während bei einer benignen Prostatahyperplasie die PSA-Werte innerhalb von zehn Jahren kaum ansteigen, kann man bei einem Prostatakarzinom im gleichen Zeitraum vor der Diagnose einen exponentiellen Zuwachs beobachten (siehe Grafik links).

Therapie und Nachsorge

Bei auffälligem Befund der DRU oder pathologischem PSA-Wert erfolgt eine Prostatabiopsie und ein anschließendes Staging. Bei einem lokal begrenzten Tumor kommen als Therapiemöglichkeiten die radikale Prostatektomie, Strahlentherapie, Brachytherapie oder Active Surveillance in Frage. Die Brachytherapie ist eine relativ neue Form der Strahlentherapie, bei der über Nadeln radioaktive Teilchen in die Prostata eingebracht werden und somit die Strahlenbelastung der benachbarten Gewebe reduziert wird.

Bei einem insignifikanten Prostatakarzinom (Tumor ohne Einschränkung der Lebenserwartung oder Lebensqualität) ist hingegen Active Surveillance indiziert, d. h., es wird zugewartet und in den ersten beiden Jahren der Tumor durch DRU und PSA-Bestimmung zunächst alle drei Monate und bei stabilem PSA-Wert alle sechs Monate kontrolliert. Wann jedoch ein insignifikantes Prostatakarzinom vorliegt, kann wegen zahlreicher Definitionen und dem Fehlen großer Validierungsstudien nicht genau gesagt werden. Empfehlungen finden sich in der aktuellen Leitlinie der DGU. Wenn sich die PSA-Verdoppelungszeit auf weniger als drei Jahre verkürzt oder sich der Malignitätsgrad auf einen Gleason-Score über sechs verschlechtert, soll jedoch die Strategie der Active Surveillance verlassen und eine Therapie mit kurativer Zielsetzung angestrebt werden.

In der Nachsorge der Therapie mit kurativer Zielsetzung wird ein Rezidiv primär durch Bestimmung des PSA-Werts diagnostiziert. Die DRU ist nach radikaler Prostatektomie und Radiotherapie überflüssig, da Rezidive durch einen PSA-Anstieg weitaus früher und zuverlässiger erkannt werden. Bei Tumoren, die kein PSA sezernieren, ist hingegen eine regelmäßige DRU indiziert.

Ist aber ein lymphogen oder hämatogen metastasierendes Prostatakarzinom vorhanden, ist der Tumor nicht heilbar, sodass nur noch die palliative Therapie in Frage kommt. Sie umfasst lokal die Operation oder Strahlentherapie oder systemisch die Hormonsuppression (bilaterale Orchiektomie, GnRH-Agonisten, GnRH-Antagonisten und Antiandrogene).

Neue pathophysiologische Erkenntnisse

Neue Erkenntnisse in der Pathophysiologie des Prostatakarzinoms verhelfen zu neuen Therapiekonzepten. So konnte gezeigt werden, dass neben dem Einfluss von Androgenen auch chronische Entzündungen das Wachstum eines Prostatakarzinoms begünstigen, hierbei spielt das proinflammatorische Zytokin IL-6 eine wesentliche Rolle. Endogener Hemmstoff des IL-6 ist das Protein SOCS-1 (Suppressor of Cytokine Signaling), das auch in Prostatakarzinomzellen produziert wird.1 Eine Inhibierung von IL-6 mittels anti-IL-6-Antikörper CNTO 328 führt laut Prof. Dr. Zoran Culig, Klinik für Urologie der Medizinischen Universität Innsbruck, im Experiment zu einer Regression des Wachstums des Prostatakarzinoms.

Auch ein Vertreter der in der Entzündung wichtigen Chemokine, nämlich CXCL6, und dessen Rezeptor CXCR6 spielen eine wichtige Rolle bei der Pathogenese des Prostatakarzinoms. Die Aktivierung von CXCR6 kann über den sogenannten AKT/mTOR-Signalpfad ein Prostatakarzinom induzieren, eine starke Expression des Proteins AKT bedeutet laut Culig wiederum ein schlechteres Ansprechen auf eine Hormontherapie. Inhibierung des AKT/mTOR-Signalpfades mittels Rapamycin, das eigentlich als Immunsuppressivum eingesetzt wird, zeigt im Experiment ebenfalls eine Hemmung des Prostatakarzinomwachstums (Wang, J. et al.: Cancer Res 2008; 68(24): 10367–76).

Resistenz

Ein weiteres Problem der Hormontherapie ist das ein bis zwei Jahre nach Therapiebeginn auftretende Phänomen der Resistenz. So konnte laut Culig gezeigt werden, dass während der Hormontherapie eine vermehrte Expression des Androgenrezeptors vorhanden ist, die wiederum bei der Entwicklung von Resistenz maßgeblich beteiligt ist. Man geht davon aus, dass die Antagonisten am Androgenrezeptor (Nilutamid, Flutamid, Bicalutamid) auch partielle agonistische Aktivität aufweisen und dadurch für die Resistenz mitverantwortlich sind. Aus diesem Grund wurden Pharmaka wie Abirateronacetat (CYP17A-Inhibitor der Steroidbiosynthese) und MDV3100 (Antiandrogen ohne partielle Aktivität am Androgenrezeptor) entwickelt, die sich zur Zeit in Phase-III-Studien befinden (Chen Y. et al.: Lancet Oncology 2009; 10: 981–91).

1) Neuwirt, H.; Puhr, M.; Santer, F. R.; Susani, M.; Doppler, W.; Marcias, G.; Rauch, V.; Brugger, M.; Hobisch, A.; Kenner, L.; Culig, Z.: Suppressor of Cytokine Signaling (SOCS)-1 is Expressed in Human Prostate Cancer and Exerts Growth-inhibitory Function through Down-regulation of Cyclins and Cyclin-dependent Kinases. American Journal of Pathology. 2009, doi: 10.2353/ajpath 2009.080751

 

Quelle: Vortrag „Am Puls 16: Prostatakrebs – Diagnose & Therapie dank Medizin & Forschung“ am 29. Oktober 2009

Von Leo Edlinger, Ärzte Woche 49 /2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben