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Sportmedizin 31. Jänner 2008

Je leichter, desto weiter

Viele Sportler leiden unter Ernährungsstörungen. An der Uniklinik Graz wird anorektischen jungen Athleten mit einem neuen Behandlungskonzept geholfen.

Magersucht beginnt bei Mädchen mit etwa 14 Jahren, bei Buben etwas früher. Erster Ansprechpartner ist für diese Patienten also der Kinderarzt, aber auch der Allgemeinmediziner sollte über Erstsymptome der Erkrankung Bescheid wissen. Magersucht wird nach den Kriterien des ICD-10 definiert und ist die psychiatrische Störung mit der höchsten Morbidität und Mortalität. In aktuellen Studien bleibt die Prävalenz der Erkrankung recht konstant bei 0,5–2/1.000 Frauen (etwa 10 P der Patienten sind männlich), jedoch zeigt sich eine steigende Prävalenz von Essstörungen im Bereich professioneller und semiprofessioneller Sportler.

Magersucht bei Leistungssportlern im internationalen Vergleich

In den letzten Jahren wurden einige Studien präsentiert, die den hohen Anteil von Essstörungen bei Sportlern im Vergleich zur Normalbevölkerung zeigen. So konnte etwa eine britische Arbeit zeigen, dass 16 Prozent der weiblichen Elite-Läufer unter irgendeiner Form einer Essstörung leiden. 3,8 Prozent davon erfüllten die Kriterien für Anorexia nervosa (AN). Die Prävalenz in der Normalbevölkerung betrug zu diesem Zeitpunkt 0,28 Prozent. Eine skandinavische Arbeit sah die Diagnosekriterien für AN bei 2,85 Prozent der weiblichen Athleten erfüllt. Außerdem waren in dieser Population 34,5 Prozent der Frauen und 9,5 Prozent der Männer gefährdet, an einer Essstörung zu erkranken. Bei semiprofessionellen Sportlern wies man Erkrankungshäufigkeit von 22,1 Prozent nach, verbunden mit einem hohen Maß an Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper und gestörten Essgewohnheiten. Als Risikosportarten wurden jene identifiziert, in denen vermindertes Gewicht die sportliche Leistung erhöht, wie Leichtathletik, Laufen, Ski-Springen, Tanzen und Turnen. All dies sind Sportarten, in denen eine hohe Ausdauerleistung erwartet wird. In allen Studien fiel auf, dass Essstörungen bei Sportlern in Teamsportarten selten vorkommen – entsprechend unseren klinischen Beobachtungen.
An unserer Abteilung werden etwa 20 neue, magersüchtige Patientinnen und Patienten pro Jahr behandelt. Der Anteil von Sportlern in dieser Gruppe betrug 1995 15 Prozent und stieg in den letzten zehn Jahren an. Im Jahr 2005 waren 50 Prozent der Patientinnen Sportler, bei welchen Sport eine zentrale Rolle in der Entstehung der Erkrankung spielte. Bei den vier männlichen Patienten im Jahr 2005 betrug der Anteil von (semi-)professionellen Sportlern 75 Prozent (drei von vier). Die klinische Erfahrung zeigt deutlich, dass wir es hier mit einer neuen Patientengruppe zu tun haben, welche spezielle Bedürfnisse in der Therapie hat und welche mit herkömmlichen Modellen nur schwer zu behandeln ist.

Die Psychodynamik der Magersucht bei Sportlern

In unserer Welt wird das Spiel „Besser, Erfolgreicher, Dünner…“ von allen gespielt. Die meisten sind dabei Verlierer, Magersüchtige sind Gewinner. Und sind die Patienten auch sportlich erfolgreich, gewinnen sie eine weitere Disziplin dieses Spiels. Also Sieger in allen Disziplinen? Magersüchtige Patienten neigen oft zur Perfektion. Sie sind gute Schüler, malen die schönsten Bilder, basteln die hübschesten Dinge, schreiben die besten Gedichte. Und nicht zuletzt sind sie auch perfekt in ihrer Ernährung. Sie wissen Bescheid, wie viele Kalorien wo enthalten sind und beim Sport in welcher Zeit verbrannt werden. So sind sie in der Lage, vorgegebene Gewichtslimits auf das Gramm genau zu erfüllen.
Dieser Wunsch nach Perfektion setzt sich bei Athleten auch im Sport fort: Bei allen behandelten Patienten spielte der Wunsch nach sportlichen Erfolgen eine zentrale Rolle in der Entstehung der Erkrankung. In vielen Sportarten stimmt die Rechnung „Je dünner, desto besser“ ja auch bis zu einem gewissen Punkt. Irgendwann ist dann aber ein dermaßen niedriges Gewicht erreicht, dass die sportliche Leistung darunter leidet.
Dieser logischen Konsequenz versuchen sich die Athleten zu entziehen, indem sie ihr Gewicht weiter verringern. Das ist dann meist auch der Zeitpunkt, zu dem sie zu Patienten werden. In vielen Fällen spielen Aussagen und Druck des Trainers eine Rolle. Durch Aussagen wie „…findest Du nicht, dass deine Oberschenkel dicker geworden sind…“ wird der Patient tiefer in ihre Krankheit geführt.
Es war für uns sehr auffällig, dass der Großteil unserer Patienten aus dem semiprofessionellen Sport kommt. In diesen Vereinen waren die Trainer sehr oft uneinsichtig und unkooperativ. Die Kooperation mit den Trainern war im Bereich des Profi-Sports meist einfacher und auch erfolgreicher.

Wenig Evidenz in der Therapie

Zur Therapie der AN existieren verschiedenste Konzepte. Evidenzbasiert sind davon nur wenige. Die State-of-the-art-Therapie der Magersucht an unserer Klinik gliedert sich folgendermaßen:
1. Gewichtsaufbau: Den Patienten wird per Vertrag eine tägliche Gewichtszunahme von 100 Gramm vorgeschrieben, das Entlassungsgewicht mit den Patienten vereinbart. Wenn die Patienten die vorgegebene Gewichtszunahme schaffen, können sie ihr Leben auf der Station im Großen und Ganzen selbst gestalten. Außerdem können sie gemeinsam mit dem ernährungsmedizinischen Dienst selbst entscheiden, in welcher Form sie die benötigte Energie zuführen wollen. Wenn die Patienten auch mit hochkalorischen Lebensmitteln die vorgegebene Gewichtszunahme nicht schaffen, werden sie per nasogastrischer Sonde unterstützt, um die notwendige Energiemenge zu erreichen. Außerdem können die Patienten das Wochenende nur dann zu Hause verbringen, wenn sie die vorgegebene Gewichtszunahme erreichen konnten.
2. Psychotherapie: Jeder Patient erhält während des stationären Aufenthalts zweimal pro Woche Einzelpsychotherapie, außerdem einmal wöchentlich Gruppenpsychotherapie. Die Inhalte der Psychotherapie sind individuell verschieden, konzentrieren sich aber primär nicht auf das Gewicht. Bei Bedarf werden auch die Eltern der Patienten familientherapeutisch betreut.
3. Sozialpädagogik: Die Jugendlichen werden laufend sozialpädagogisch betreut. Diese Betreuung findet als Einzelbetreuung und im Rahmen von Gruppenaktivitäten statt. Ziel ist die Schaffung eines Forums, um die Therapie an der Station zu reflektieren und das Leben in der Peer-Group zu lernen und zu verbessern.
4. Elterngruppe: Einmal pro Woche treffen sich die Eltern zu einer therapeutisch geleiteten Elterngruppe. Dadurch soll das meist äußerst gestresste Familiensystem entlastet werden.
5. Physiotherapie: Seit einigen Jahren ist die Physiotherapie intensiv in die Therapie magersüchtiger Jugendlicher eingebunden. Deren ist durch der Zunahme des Sportler-Anteils weiter gestiegen. Angeboten wird eine Laufgruppe zwei Mal pro Woche und Einzelphysiotherapie, bei der die Arbeit am Körperschema und der Körperwahrnehmung im Vordergrund steht.

Bessere Compliance durch Sport

Gerade bei Sportlern kann durch intensive Physiotherapie eine gleichmäßige Gewichtszunahme erreicht werden. Ohne regelmäßige körperliche Aktivität konzentrierte sich in der Vergangenheit die Gewichtszunahme in Form von Depotfett vor allem auf den Bauchbereich – ein Effekt, der von den Patientinnen ebenso gefürchtet wie bekämpft wurde. In der Therapie von Sportlern ist es das Ziel der physiotherapeutischen Behandlung, die Gewichtszunahme mit den Zielen auf sportlicher Ebene in Einklang zu bringen. Außerdem sind die Physiotherapeuten an der Station in der Vernetzung mit den Trainern maßgeblich beteiligt und unterstützen so die Wiedereingliederung der Patienten in ihre Vereine. In der Vergangenheit wurde versucht, den sportlichen Aspekt auszuklammern. Diese Haltung führte dazu, dass der Widerstand gegen die Therapie wuchs, was in letzter Konsequenz zu Therapieabbruch und Rezidiven führte. Dies war der Grund für uns, neue Wege und Konzepte im Umgang mit dem Thema Sport zu suchen. Wir hoffen, mit der Aufwertung der Rolle der Physiotherapie diesen Weg gefunden zu haben. Ob dem so ist, werden Studien über den Outcome dieses Konzepts zu klären haben.

Fallbericht: Ein junger Läufer

Ein 13½-jähriger Patient wurde ins periphere Krankenhaus eingeliefert, nachdem er über 48 Stunden jegliche Nahrungszufuhr verweigert hatte. Vor Beginn der Erkrankung war der Patient schlank mit einem BMI von 17,4. Um bessere sportliche Resultate als Langläufer und Weitstreckenläufer zu erreichen, hatte er sieben Kilogramm in den zwei Jahren davor verloren. Seine Mutter berichtete von sozialem Rückzug und gestörten Essgewohnheiten, glaubte jedoch seinen Versprechungen, mehr essen zu wollen. Bei Aufnahme im peripheren Krankenhaus war der Patient 25,9 kg schwer und 141 cm groß (BMI 12,8). Außerdem bradykard bei 42 Schlägen pro Minute. Im Aufnahmelabor waren die Leukozyten mit 3800/µl vermindert; Erythrozyten (5,6 Mio/µl), Hämoglobin (16,4 g/dl) und Hämatokrit (49,3 Prozent) waren entsprechend der verminderten Flüssigkeitszufuhr erhöht, Transferrin und Ferritin erniedrigt. Wie oft bei magersüchtigen Patienten war Trijodthyronin mit 1,1 ng/l vermindert, Thyroxin und TSH aber normal.

Diagnose: Anorexia nervosa

Bei Aufnahme an unserer Abteilung war das Gewicht auf 26,7 kg gestiegen (BMI 13,42). Alle diagnostischen Kriterien für AN, restriktiver Typ nach DSM-IV, wurden erfüllt. Der erhobene physikalische und neurologische Status war bis auf die entsprechende Kachexie unauffällig. Auffällig waren die späte Pubertätsentwicklung (Thanner Stadium P1/G1) und die verminderte Körpergröße, welche vor allem im Vergleich zu einem drei Monate jüngeren Patienten auffiel, der ebenso an Magersucht litt (siehe Foto). Sportlicher Ehrgeiz konnte als zentraler psychodynamischer Faktor ermittelt werden, das erhobene AN-Inventar zeigte anorexie-typische Denkmuster. Nach Vervollständigung der Wachstumskurve wurde die Wachstumsverzögerung offensichtlich: Es war gut zu erkennen, dass der Patient etwa zum selben Zeitpunkt sein Wachstum verlangsamte, als die Gewichtsabnahme begonnen hatte.
Zur differentialdiagnostischen Abklärung der Wachstumsverzögerung wurde ein Handwurzelröntgen durchgeführt, aus dem sich ein Knochenalter von elf Jahren nach Greulich & Pyle ergab. Zur Untersuchung der Veränderungen auf Ebene der „Hunger-Wachstums- Achse“ wurden im Laufe der Therapie Adipozytokine gemessen. Auf den ersten Blick fiel auf, dass der Energieverbrauch in Ruhe (REE, resting energy expenditure) sehr gut mit dem BMI korrelierte, wie in der Literatur beschrieben. Auch Leptin korrelierte mit dem BMI, der REE-Wert und der lösliche Leptin-Rezeptor zeigten negative Korrelationen mit BMI, REE und dem Leptin-Spiegel. Die gemessenen Spiegel von Resistin, Adiponektin und Ghrelin zeigten jedoch kein klares Verhältnis zum BMI. Eine kurze Zusammenfassung des momentanen Wissensstandes über die Veränderungen der Adipozytokine bei AN folgt in der Diskussion.
Der Patient wurde entsprechend unseres Konzepts behandelt, wobei besonderes Augenmerk auf die physiotherapeutische Therapie und auf die Integration des Sports in die Therapie gelegt wurde. Nach 59 Tagen unkomplizierter Behandlung konnte er mit einem BMI von 16,2 in die ambulante Betreuung entlassen werden. Im Zuge der Therapie begann er auch zu wachsen. Das Aufholwachstum betrug in diesem Fall beachtliche 2,8 cm. In der Literatur wird berichtet, dass bei frühzeitiger Therapie ein Aufholwachstum von beinahe 100 Prozent der zu erwartenden Größe möglich ist.

Eine kurze Falldiskussion

Dieser Fall ist einerseits ein typisches Beispiel für einen Sportler mit einer Essstörung. Aber andererseits auch ein seltenes Beispiel, da die Anzahl magersüchtiger männlicher Jugendlicher sehr gering ist und auch die Anzahl von Patienten mit Wachstumsretardierung bei normalen Wachstumshormonspiegeln sehr klein ist. Meist zeigen Patienten mit Stunting eine periphere Hormonresistenz. In diesem Fall waren sämtliche Test der Hypothalamus-Hypophysen-Achse normal und die periphere Hormonresistenz nicht reproduzierbar.
In einigen Arbeiten wird über Wachstumsverzögerung als Erstsymptom berichtet. Deshalb sollte der niedergelassene Arzt bei wachstumsverzögerten Patienten zumindest an die Differentialdiagnose Magersucht denken. Ein Nichtbeachten dieses Symptoms könnte die Diagnose verzögern und somit die Heilungschancen verschlechtern.
Der Konnex zwischen Hungern und Wachstum wird von Experten auf Ebene der Adipozytokine vermutet.

Leptin, Adiponektin und Ghrelin

Leptin ist ein Hormon, das von Fettzellen produziert den Fettgehalt des Körpers repräsentiert. Es korreliert positiv mit dem Fettgehalt. Eine Wirkung auf den Neurotransmitterhaushalt wird über die Vermittlung von Neuropeptid Y vermutet. Der lösliche Leptin-Rezeptor ist im Rahmen der AN erhöht. Wahrscheinlich dient die Erhöhung des Rezeptors dem Zweck, das freie Leptin zu binden und so den Organismus vor einem zu hohen Leptin-Spiegel zu schützen. Vermutet wird auch, dass Leptin eine Rolle in der Regulation der Knochendichte spielt, und man hat die Vermutung aufgestellt, dass darin die Ursache für die oft verminderte Knochendichte bei magersüchtigen Patienten liegt.
In Studien wurden ein überschießender Anstieg von Leptin nach der Gewichtszunahme und ein damit verbundener Anstieg des Grundumsatzes beobachtet. Dieser Anstieg des Energieverbrauchs erschwert den Patienten die weitere Gewichtszunahme und erhöht damit auch das Rezidivrisiko.
Adiponektin wird ebenfalls im Fettgewebe synthetisiert und ist bei AN stark erniedrigt. Erstaunlicherweise ist dieses Hormon bei Adipositas jedoch nicht erhöht. Durch das verminderte Adiponektin wird bei Magersüchtigen wahrscheinlich die Glucoseempfindlichkeit erhöht.
Ghrelin wiederum wird in der Magenmucosa produziert und erhöht seinerseits die Wachstumshormonproduktion. Erhöhte Ghrelin-Spiegel bei AN führen zu chronisch erhöhten GH-Spiegeln. Man vermutet, dass sich dadurch eine periphere GH-Resistenz entwickelt, die in weiterer Folge bei langer Krankheitsdauer zur Wachstumsverzögerung führt.

„Sporthilfe“ im eigentlichen Sinn

Nachdem die sportliche Leistung ein zentraler Punkt in der Psychodynamik dieser Patienten ist, kann er in der Therapie nicht negiert werden. Ein neuer Ansatz hierbei ist die Kooperation mit Trainern und Sportvereinen. Nach unserem Wissen wurde die Integration von Sport in die Therapie der Magersucht bisher noch nicht versucht. Wir hoffen, hiermit einen nächsten Schritt in der Entwicklung der Therapie gegangen zu sein.
Auch andere Autoren sind der Meinung, dass die Therapie und Prävention von Essstörungen bei Sportlern hohe Priorität haben sollte. Trainer und Eltern sollten über die Risiken und Erstsymptome Bescheid wissen. Starke Abmagerung für sportliche Leistung kann ernste Erkrankungen produzieren und lebenslange Konsequenzen nach sich ziehen. Eine große norwegische Studie geht noch einen Schritt weiter und schlägt eine Screening-Untersuchung auf Essstörungen bei allen Sportlern vor.

Dr. Thomas Trabi forscht an der Kinderklinik Graz.

Der Originalartikel erschien ungekürzt in pädiatrie & pädologie 06/07 (Springer Wien).

Dr. Thomas Trabi und Prof. Dr. Peter Scheer

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