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Sportmedizin 4. Juli 2006

Gefahr von Thromboembolien bannen

Beim Trauma kommt es häufig zu einem steilen Anstieg des Risikos für venöse Thromboembolien. Sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch ist der Einsatz niedermolekularer Heparine eine zuverlässige Option.

Trotz beträchtlicher Fortschritte in den letzten Jahrzehnten zählen venöse Thromboembolien (VTE) nach wie vor zu den häufigsten schwerwiegenden Komplikationen in der Traumatologie. Zu unterscheiden ist zwischen tiefen Bein-Venenthrombosen (TVT) und pulmonal-arteriellen Embolien (PAE). Neben der Gefahr einer unter Umständen tödlichen Lungenembolie können Thromboembolien auch andere anhaltende Folgen nach sich ziehen. Dazu zählen eine Beeinträchtigung der Befindlichkeit des Patienten (quality of life) durch subjektive Beschwerden sowie – vor allem für jüngere Patienten – das Risiko schwer wiegender Langzeit-Komplikationen, wie postthrombotisches Syndrom oder Cor pulmonale. Auch mit zusätzlichen Kosten durch Diagnostik, Therapie, Verlängerung des Spitalsaufenthaltes sowie Verzögerung der Rehabilitation ist zu rechnen. Virchow formulierte im 19. Jahrhundert seine berühmte Trias: Thrombosen entstehen durch abnorme Strömung, pathologische Blutzusammensetzung und/oder lokale Gefäßwandveränderungen. Seither konnten zahlreiche Risikofaktoren definiert werden. Beim Trauma kommt es dabei häufig zu einem Zusammentreffen multipler Faktoren, was dann zu einem steilen Anstieg des Risikos führt.

Pharmakologische Vorteile

Die niedermolekularen Heparine (NMH) haben in der klinischen Praxis das unfraktionierte Heparin (UFH) komplett verdrängt. Neben ihrer vor allem im hohen Risikobereich besseren Ratio Antithrombotische Effizienz versus Blutungsrisiko waren dafür vor allem die pharmakologischen Vorteile entscheidend. Diese sind körpergewichtsadaptierte Fixdosis ohne Notwendigkeit von Gerinnungskontrollen, die Möglichkeit der Einmaltäglich-Gabe, praktisch keine Gefahr des HIT-2-Syndroms (Heparin-induzierte Thrombopenie mit thromboembolischen Komplikationen) und das geringe Osteoporoserisiko. Heute liegt eine große Anzahl von Studien zur VTE-Prophylaxe sowohl peri- und postoperativ als auch aus der konservativen Medizin vor, in der überwiegenden Mehrzahl mit NMH. Gestützt auf diese Daten wurden valide, Evidenz-basierte Konsensus-Empfehlungen erarbeitet. Auf Grundlage dieser Empfehlungen können wir auch in der Sportmedizin, Traumatologie und orthopädischen Chirurgie den Patienten eine dem individuellen Risiko angepasste Prophylaxe anbieten und so – je nach Indikation – das Thromboembolierisiko um 50 bis praktisch 100 Prozent senken. Bemiparin (Ivor®) zeichnet sich im Vergleich zu den anderen in Österreich registrierten NMH-Präparaten durch die höchste anti-Xa-/anti-IIa-Ratio sowie die längste Halbwertszeit aus. Dies bedingt eine hohe antithrombotische Potenz bei vergleichsweise niedrigem Blutungsrisiko sowie eine verlässliche Wirksamkeit über 24 Stunden bei einmal täglicher Verabreichung. Die Dosierung für mittleres Risiko beträgt 2.500 IE, für hohes und höchstes Risiko 3.500 IE, jeweils einmal täglich subkutan.

Sofortige Therapie, um fatale Komplikationen zu vermeiden

Bei Verdacht auf Vorliegen einer VTE (TVT oder PAE) soll sofort eine Antikoagulantien-Therapie eingeleitet werden, um das Risiko schwerwiegender Komplikationen, wie Thrombusprogression bzw. unter Umständen tödliche PAE, rasch zu minimieren. Dies erfolgt in der Regel ebenfalls mit einem NMH in therapeutischer Dosierung, es werden also therapeutisch im Vergleich zur Prophylaxe höhere Dosen appliziert. Die Diagnose wird im Verdachtsfall umgehend durch moderne bildgebende Verfahren gesichert. Die Mehrzahl der TVT wird heute mit der farbkodierten Duplex-Sonographie diagnostiziert, Alternative ist die Phlebographie. PAE werden mittels Spiral-CT oder Szintigraphie erfasst. Nach Eta­blierung der Diagnose wird die Therapie mit NMH fortgesetzt, überlappend werden die Patienten meist – in der Regel schon ab dem ersten Tag – auf orale Antikoagulantien (Marcoumar®, Sintrom®) eingestellt. Das NMH wird weitergegeben, bis der INR-Zielbereich von 2 bis 3 erreicht ist. Darüber hinaus wird bei TVT zusätzlich eine Kompressionstherapie erfolgen. Die früher als notwendig erachtete Immobilisation von Patienten mit TVT wurde inzwischen als obsolet erkannt. Gehfähige Patienten werden unter Antikoagulation und Kompression mobil gehalten, immobile soweit wie möglich mobilisiert.

Literatur beim Verfasser
OA Dr. Andreas Stümpflen, Leiter der Gefäßambulanz im Krankenhaus Wien-Hietzing, Niedergelassener Facharzt für Innere Medizin u. Angiologie in Wien

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