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Sportmedizin 4. Juli 2006

Bei Schmerzpatienten an Magenschutz denken

Azetylsalizylsäure spielt in der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen zwar nur mehr eine Nebenrolle. Als Thrombozytenaggregationshemmer wird ASS aber auch Patienten verordnet, die gleichzeitig Rheumaschmerzmittel nehmen. Die Gefahr von Neben- oder Wechselwirkungen ist dadurch erhöht.

ASS gilt mit geschätzten 15 Billiarden Tabletten pro Jahr weltweit als das meistverkaufte Medikament. In der Behandlung rheumatischer Affektionen spielt es allerdings nur mehr in der Dritten Welt eine größere Rolle. Der Grund dafür ist hauptsächlich in schlechten subjektiven gastrointestinalen Verträglichkeiten zu finden. Diese treten bei höheren Dosen (bis zu drei Gramm pro Tag) auf, wie sie für die Schmerzbekämpfung in der Rheumatologie langfristig notwendig sind. In einer multizentrischen, randomisierten Parallelgruppenstudie an 8.633 Schmerzpatienten wurden nach einer Woche Bauchschmerzen, Dyspepsie, Übelkeit und Diarrhö bei 18,5 Prozent der ASS-Patienten angegeben, bei Einnahme von Ibuprofen hingegen nur 11,5 Prozent und bei Paracetamol 13,1 Prozent. Daher ist es in Ländern mit einem moderneren entwickelten Krankenversicherungssystem üblich, in der chronischen rheumatologischen Indikation die neueren nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zu verwenden.

NSAR-ASS-Interaktion

In der täglichen Praxis des Rheumatologen nimmt ein Großteil der Patienten NSAR langfristig ein. Da es sich aber oft um ältere Patienten mit arteriellen Verschlusskrankheiten der Hirn-, Herz- oder der peripheren Gefäße handelt, besteht oft eine Komedikation mit ASS zur Thrombozytenaggregationshemmung. Diese Komedikation ist aus der Sicht der Gefäßmediziner richtig, da ASS nicht durch die Wirkung der NSAR (und schon gar nicht durch Coxibe) ersetzt werden kann. Der Grund dafür besteht in der einzigartigen Eigenschaft der ASS, die Cyclooxygenase I am Thrombozyten irreversibel zu hemmen. Fast alle anderen NSAR tun dies nur kurzfristig, Coxibe hemmen in relevanten Dosierungen die COX-I gar nicht. Ein nicht hinlänglich bekanntes Problem ist die Interaktion von NSAR und ASS. Wenn das Rheumaschmerzmittel zeitlich vor dem ASS geschluckt wird, bindet es für seine kurze Halbwertszeit an die Blutplättchen und blockiert so die Bindung der später eingenommenen ASS. Nach Ausscheidung des NSAR wird die reversible Thrombozytenblockade gelöst. Bis dahin ist das ASS schon verstoffwechselt und ausgeschieden, sodass für den Rest des Tages kein Thromboseschutz besteht. Es gilt daher Patienten zu informieren, zuerst das ASS-Präparat und erst nach ein bis zwei Stunden das NSAR einzunehmen. Niedrig dosiertes ASS erhöht das Risiko eine gastrointestinale Blutung zu erleiden um das 1,7- bis 2,2-fache. Der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren kann das Risiko für Magenblutungen sowohl bei NSAR als auch bei ­niedrig dosiertem ASS drastisch absenken. Die Magentoxizität des ASS ist auch aus den Daten der CLASS-Studie1 ersichtlich. Im ersten Halbjahr der Studie wurde eine Reduktion des Risikos, eine durch Rheumaschmerzmittel ausgelöste Blutung oder ein Ulkusentwicklung beobachtet, wenn als Rheumaschmerzmittel das COX-2 selektive Celecoxib genommen wurde. Bei Patienten, die gleichzeitig niedrig dosiertes ASS schluckten, bestand auch bei Verwendung von Celecoxib weiterhin ein erhöhtes Ulkus- oder Blutungsrisiko.

Erhöhtes Risiko

Aus rheumatologischer Sicht stellt ASS in allen Dosierungen ein erhöhtes Risiko für Magenblutungen und Ulkuskomplikationen dar. Dies sollte dazu führen, dass bei ASS-Patienten mit einem erhöhten Ulkusrisiko (Ulkusanamnese, Kortison-, Antikoagulantien- oder NSAR-Einnahme) an eine wirksame Magenschutzmedikation gedacht wird.

1 Becker JC et al.: Current approaches to prevent NSAID-induced gastropathy--COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol. 2004 Dec; 58(6): 587-600.

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