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Sportmedizin 6. März 2006

Perioperative Analgesie individuell anpassen

Dem Thema Schmerz wird meist weder von ärztlicher noch von pflegerischer Seite ausreichend Zeit für Fort- und Weiterbildung gewidmet. Von Seiten des Spitalerhalters werden oft nicht die für die Organisation einer adäquaten Schmerztherapie notwendigen Personalressourcen zur Verfügung gestellt.

Die Etablierung neuer chirurgischer Behandlungsverfahren bringt für die Patienten viel versprechende Zukunftsperspektiven. Mit dem Wandel der operativen Verfahren hält die perioperative Schmerztherapie oftmals nicht Schritt. Das führt unnötigerweise zu einem hohen Leidensdruck der Patienten und kann eine beträchtliche Komorbidität erzeugen, bis hin zu chronischen Schmerzzuständen mit allen Folgen. Idealerweise beginnt die Schmerztherapie mit der Planung eines Konzeptes für den Individualfall. Eine Präanästhesieambulanz ist der geeignete Ort, um in Frage kommende Methoden für die jeweilige Operation mit dem Patienten in Ruhe zu besprechen. Dafür ist dann ein Zeitraum von mindestens 15 Minuten pro Patient vorzusehen. Wird davon ausgegangen, dass in einem Krankenhaus 15 bis 20 Patienten pro Tag operiert werden, so bindet dies einen Facharzt für den ganzen Vormittag. Zur Erfolgskontrolle des perioperativen Schmerzkonzeptes empfehlen sich so genannte Schmerzprotokolle, die mittels VAS-Skala (Visual Analogue Scale) die jeweilige subjektive Schmerzempfindung des Patienten dokumentieren, und dann kann entsprechend reagiert werden. So gilt auf einer VAS-Skala von 0 bis 100mm ein Wert von 40 oftmals als Schwellenwert für inadäquate Schmerztherapie.

Das richtige Schmerzkonzept

Bei der Wahl des Schmerzkonzeptes müssen mehrere Punkte berücksichtigt werden.• Die Art und Größe des Eingriffs: Gerade bei orthopädisch-rekon­struktiven Eingriffen bestehen oftmals in den ersten zwei bis drei Tagen postoperativ starke Schmerzen. Hier kann mit Schmerzpumpen systemisch oder regional anästhesiert werden, wobei eine entsprechende Patientencompliance die Möglichkeit eröffnet, dass der Patient die Analgesie bis zu einem gewissen Grad selber steuert (PCA= patient controlled analgesia; PCEA= patient controlled epidural analgesia).• Die Schmerzhaftigkeit des Eingriffs: Abgestuft nach Erfahrungswerten über die Schmerzhaftigkeit eines Eingriffes kann die WHO-Stufentherapie herangezogen werden (s. Tab. 1).

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• Das Alter des Patienten: Bei alten Menschen muss bei Einsatz von starken Opioiden vermehrt an die Gefahr einer Atemdepression gedacht werden. Alternative Verfahren sollten hier besonders in Erwägung gezogen werden. Keinesfalls aber darf es zu einer schmerztherapeutischen Unterversorgung kommen.
• Die Mobilisierbarkeit: Wird eine rasche Mobilisierung des Patienten angestrebt, so muss dies berücksichtigt werden. Gerade Katheterverfahren, welche häufig mit einer kontinuierlichen Applikation verbunden sind, führen häufig zur Immobilität. Der Idealfall einer „walking epidural“, wie sie in der Geburtshilfe oft Anwendung findet, lässt sich leider nicht immer bewerkstelligen.
Gerade in der Sportmedizin und Traumatologie lässt sich oft eine sehr zufrieden stellende Analgesie erzielen. Dies gelingt oftmals durch die Kombination einer Basisanalgesie mit NSAID sowie regionalen Therapieverfahren (s. Tab. 2).

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Nutzen/Risiko-Abwägung

Um einem Patienten eine adäquate Analgesie zukommen zu lassen, genügt es häufig nicht, „ein Schmerzmittel“ zu verabreichen. Die individuelle Situation jedes Patienten sollte berücksichtigt werden und zu einer Therapie führen, die bei entsprechender Nutzen/Risko-Abwägung die bestmögliche Analgesie gewährleistet.

OA Dr. Eckart Wildling,
Humanis-Klinikum Stockerau/Korneuburg
Abt. f. Anästhesie u. Intensivmedizin,
Wiener Ring 3-5, 2100 Korneuburg

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