zur Navigation zum Inhalt
 
Sportmedizin 20. Jänner 2006

Schmerzsyndrome am Kniegelenk

Das Kniegelenk kann im Sport einerseits durch akute Verletzungen bei Sturz- oder Feindeinwirkung, andererseits aber auch durch repetitive Überlastungen und ungünstige biomechanische Krafteinwirkung geschädigt werden. Die Diagnose solcher Probleme setzt eine genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen, aber auch ihrer Funktion und sportspezifischen Biomechanik voraus.

Während bei der akuten Verletzung heftiger Schmerz, Schwellung und Hämatom im Vordergrund stehen und die Röntgenbildgebung und die Magnetresonanz-Tomografie (MRT) deutliche Veränderungen erkennen lassen, ist bei chronischen Schmerzsyndromen das klinische Erscheinungsbild eher verschleiert und Schmerzen treten oft nur unter Belastung auf. Genaue klinische Testung durch Funktions- und Schmerzprovokationstests ist die Grundlage, Schmerzsyndrome am Kniegelenk zu behandeln. Wichtig scheint die Erfassung der gesamten Extremität mit den Beinachsen, Rotationsverhältnissen und muskulären Voraussetzungen. Weiters muss die sportartspezifische Belastung, das technische und koordinative Niveau des Sportlers und der Trainingszustand mitberücksichtigt werden. Oft ist nur in der komplexen Zusammenschau aller Faktoren das Schmerzsyndrom zu diagnostizieren und im kausalen Ansatz zu behandeln.

Komplexe Zusammenhänge

Am Beispiel der Schmerzsyndrome des Streckapparates lassen sich die komplexen Zusammenhänge darstellen. Der Quadriceps ist als Knie-überbrückender Muskel bei vielen Sportarten gefordert. Im Bereich des Kniegelenkes sind besonders der Rectusansatz am proximalen Patellapol, der Patellasehnenansatz am distalen Patellapol und die Tuberositas tibiae von Überlastungssyndromen betroffen. Außerdem ist die Form der Patella, der Zustand der Knorpeloberflächen, der Ablauf des Gleitens der Patella in der Trochlea des Kniegelenkes und die muskuläre Führung der Beugestreckbewegungen für die Entstehung der patella-femoralen Stresssyndrome verantwortlich.

Ungenauer Begriff der Chondropathia patella

Die Chondropathia patella ist als gebräuchlicher Begriff allzu oft zu ungenau, um eine spezifische Behandlung durchzuführen. Klinisch sollten die Patellaverschieblichkeit, der Patellatilt sowie retropatellares Gleitverhalten untersucht werden. Anpressprovokationen, wie nach Zohlen beschrieben, sind oft mit ausgeprägten Schmerzen verbunden und sollten vor allem bei jüngeren Patienten nicht durchgeführt werden. Die Straffheit der Retinakula der Patella und auch die Schmerzempfindlichkeit an den Patellarändern muss beurteilt werden. Die Zugrichtung des Ligamentum patella und des rectus femoris geben oft Hinweis für eine Lateralisierung der Patella mit Hyperpression. Weiters wird die muskuläre Balance von Beuge- und Streckmuskulatur beurteilt, eine ausgeglichene Dehnungsfähigkeit der ischio-crualen Muskulatur und eine funktionsfähiger Vastus medialis sind Voraussetzung für eine gute Ansteuerung der Patella. Ausgeprägte Tibiarotation, assoziiert mit Hyperpronation des Fußes oder Oberschenkelinnenrotation bei insuffizienter Glutealmuskulatur, können ebenfalls die Bewegungsbahn der Patella beeinflussen.
Tangentiale Aufnahmen können Patellaform und -lage relativ zur Trochlea erfassen. In der Defilee’-Aufnahme oder Anspannungaufnahme nach Laurin kann diese Dynamik noch besser dargestellt werden. Knieröntgen helfen die Gesamtsituation im Kniegelenk zu überprüfen und die Höhe der Patella relativ zum Gelenkspalt einzuschätzen. Zahlreiche radiologische Scores haben statistisch keine eindeutige Zuordnung von hoch- oder tiefstehender Patella zu bestimmten Schmerzsyndromen gebracht.

Beurteilung im MRT

Die Beurteilung der Knorpeloberfläche und des subchondralen Knochens sind im MRT möglich, außerdem sind intraartikuläre Begleitpathologien wie eine Plica mediaopatellaris oder Meniskusläsion darstellbar. Weiters muss im MRT auf Ödemzonen und fibrovaskuläres Gewebe an den Sehnen- und Muskeleinstrahlungen geachtet werden. Besonders an der Patellaspitze können sowohl in der Sehne als auch im össären Einstrahlungsbereich solche Veränderungen beim so genannten Patellaspitzensyndrom gesehen werden. Veränderungen an der Tuberositas kommen im Wachstum im Rahmen einer Apophysenschädigung bei M. Schlatter vor, Restzustände wie Ossikelbildung und Sehnenverkalkungen auch im Erwachsenenalter.
In der Behandlung von Überlastungssyndromen des Streckapparates ist die Beurteilung der anatomischen Voraussetzungen entscheidend für die Einschätzung der Belastbarkeit. Ausgeprägte Asymmetrie der Patellafacetten (Jagdhutform), lateralisierte und tiefstehende Patella sind keine guten Voraussetzungen für kniebelastende Sportarten. Scott Dye hat den Begriff des individuellen „envelope“ (Belastungsrahmen) definiert, innerhalb dessen sich ein Sportler bei vorgegebenen anatomisch-muskulären Voraussetzungen bewegen kann. Treten im Sport repetitiv Überschreitungen dieser Belastungen auf, kommt es zum Stresssyndrom des Streckapparates. Die Definition dieses individuellen Belastungsrahmens ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung. Lokale Physiotherapie und systemische NSAR-Gabe unterstützen das Abklingen entzündlicher Vorgänge und erlauben schmerzfreies Durchführen von Heilgymnastik und koordinativen Aufbau der Quadricepsmuskulatur. Nach Stabilisierung des Zustandes kann der Belastungsrahmen wieder neu definiert werden. Oft muss zum Wechsel der Sportart oder der Ziele geraten werden. Tapeverbände und Kniebandagen stellen aber meist keine dauerhafte Lösung dar. Weitere Schmerzsyndrome am Knie sind lateralseitig das iliotibiale Friktions-, das Popliteus-Syn­drom und die Bizepssehnenüberlastung. Medialseitig sind der Pes anserinus, das Seitenband und die Adduktoren in solche Schmerzzustände involviert. Eine exakte klinische Untersuchung kann meist diese extraartikulären Probleme von den im Gelenk gelegenen Veränderungen an Meniskus oder Knorpel differenzieren.

Prof. Dr. Stefan Nehrer,
Universitätsklinik für Orthopädie, Sportorthopädie
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben