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Foto: Prof. Dr. Christian Krettek
Retropatellarer Knorpelschaden Grade III-Iva nach ICRS.
Foto: Privat

Dr. Michael Jagodzinksi, Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover

 
Sportmedizin 27. Juni 2009

Schmerzen im patellofemoralen Gelenk

Krafttraining hat viele positive Effekte auf Muskel- und Kniegelenkfunktion. Es kann aber auch Schmerzen und Schäden verursachen.

Tendinopathien und Gelenkknorpelschäden sind im Kraftsport die häufigsten Erkrankungen. Begünstigend wirken patellofemorales Malalignment, Überlastung und Steroide. Für die Prävention einer patellofemoralen Arthrose wirkt ein individuelles Trainingskonzept mit kontrollierten Bewegungsgabläufen günstig. Medikamentöse und chirurgische Therapien stehen zur Verfügung.

 

In den vergangenen Jahren wurden die Konzepte zur Entstehung retropatellar lokalisierter Schmerzen überarbeitet. Heute werden Theorien zur multimodalen Genese des vorderen Knieschmerzes propagiert. Hintergrund ist die Beobachtung, dass Patienten mit Fehlstellung schmerzfrei sein können, aber Patienten ohne Fehlstellung an einem vorderen Knieschmerz leiden. Bei immunhistologischen Untersuchungen konnten sowohl im lateralen Retinakulum als auch im Hoffa-Fettkörper und der Synovialis primär sensorische Neurome und C-Fasern nachgewiesen werden. Bei Patienten mit schmerzhaftem patellofemoralem Malalignment wurde eine höhere Zahl nozizeptiver Nerven im lateralen Retinakulum nachgewiesen. Diese Hyperinnervation wurde als Folge anhaltender Stimulation durch Gewebemediatoren wie z B. „vascular endothelial growth factor“ (VEGF), Histamin, Bradykinin, Leukotriene oder „neural growth factor“ (NGF) gewertet.

Ein möglicher Ursprung der Kaskade ist die repetitive Stimulation durch mechanische Reizung. Diese kann durch eine Fehlstellung oder Überstimulation im Rahmen des Krafttrainings erfolgen.

Tendinopathien

Durch sportliche Überlastung oder idiopathische Veränderungen kommt es zu Tendinopathien nicht nur am patellofemoralen Gelenk. Degenerative Sehnenschäden stellen eine der häufigsten Behandlungsursachen des Bewegungsapparats dar. Insbesondere am Kniegelenk können aufgrund der hohen biomechanischen Belastung Tendinopathien entstehen. Histopathologische Untersuchungen zeigten, dass neben der Degeneration die Neovaskularisierung und Hyperinnervation die Schmerzursachen darstellen können. Diese Erkenntnisse unterstreichen, dass die klassische symptomorientierte und antiinflammatorische Therapie z. B. mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) nicht immer adäquat ist. Insbesondere eine physikalische Therapie mit exzentrischem Training scheint nach neuester Studienlage sinnvoller zu sein. Zuvor sollten jedoch die biomechanischen Probleme ausgeschlossen sein.

Das exzentrische Training erzeugt bei Tendinopathien eine Konditionierung des Sehnenmilieus. Systematische Reviews zeigen jedoch, dass es an hochwertigen Studien bisher mangelt.

Es existieren zahllose operative Techniken, die alle nur auf niedrigstem Evidenzniveau durchgeführt wurden. Diese zeigen überwiegend gute Ergebnisse und suggerieren, dass eine isolierte Operation an den Weichteilen zumindest denen mit Eingriffen am Knochen unterlegen ist. Es kann nur unterstrichen werden, dass biomechanische Probleme als primäre Ursache ausgeschlossen werden sollten. Ein zumindest temporärer Verzicht auf Krafttraining und Ersatz durch ein spezielles exzentrisches Training sollte therapeutisch versucht werden.

Knorpelschäden

Verletzungen des Gelenkknorpels im femoropatellaren Gelenk sind häufig Begleiterscheinungen sportbedingter Kreuzband- und Meniskusschäden. Erneut sollte das primäre Problem identifiziert und therapiert werden. Der Knorpelschaden des Erwachsenen hat praktisch keine Selbstheilungstendenz.

Bis heute kann die Medizin nur symptomatische und einige reparative Verfahren bis hin zum künstlichen Gelenkersatz anbieten. Eine konservative Therapie sollte nur symptomatisch erfolgen, da keine hohe Evidenz für die Wirksamkeit der sogenannten strukturmodifizierenden Medikamente in der Literatur existiert. Operativ therapiebedürftig sind nur schwere Schäden und außerdem Symptome im Falle eines Knorpelschadens, der gemäß Klassifikation der „International Cartilage Repair Society” (ICRS) den Graden III oder IV zuzuordnen ist. Alle therapeutischen Verfahren erfordern eine exakte Analyse der gegebenen Biomechanik und sollten einer methodenabhängigen standardisierten Nachbehandlung zugeführt werden.

Fazit für die Praxis

Durch Krafttraining können positive Effekte, aber auch Schädigungen am patellofemoralen Gelenk verursacht werden. Eine genaue Analyse der individuellen Voraussetzungen erscheint vor dem Beginn eines Trainings sinnvoll. Während für die Sehnen die Hauptbelastung in der Streckstellung und der tiefen Beuge stattfindet, ist der Gelenkknorpel von Patella und Trochlea in den mittleren Beugewinkeln den höchsten Belastungen ausgesetzt.

Es stehen verschiedene Verfahren zur Wiederherstellung der Sehnen- und Gelenkknorpelintegrität zur Verfügung. Die Knorpelzelltransplantation hat bei Knorpelschäden des patellofemoralen Gelenks im Vergleich zu anderen Lokalisationen schlechtere Erfolgsaussichten.

Dr. Carl Haasper und Prof. Dr. Christian Krettek sind an der Klinik für Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover, tätig.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in Der Unfallchirurg, Online first, © Springer Medizin Verlag 2009

Von Doz. Dr. Michael Jagodzinski, Dr. Carl Haasper und Prof. Dr. Christian Krettek, Ärzte Woche 26 /2009

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