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© (3) Austrian Institute of Technology (AIT)
Abb. 3: Move the information, not the patient: geschlossener Versorgungskreis des Telemonitoringsystems.

Abb. 2: Telemonitoring-Einheit mit Waage, Blutdruckmessgerät und Smartphone mit HerzMobil App. Über Symbole am Bildschirm kann der Patient seine aktuelle Befindlichkeit dokumentieren.

Abb. 1: Vier Krankenhäuser, neun niedergelassene Internisten, ein praktischer Arzt und drei geschulte Herzinsuffizienz-Schwestern sind im Netzwerk des HerzMobil Tirol Projekts aktiv.

 
Telemedizin 20. Mai 2014

Der Kreis schließt sich

In Tirol werden Patienten mit Herzinsuffizienz im Rahmen eines Pilotprojekts telemedizinisch versorgt.

„Move the information, not the patient“ – ist das Ziel der telemedizinischen Versorgung. Wie das genau funktionieren kann, zeigt das Beispiel des HerzMobil Tirol Projekts.

Telemedizin bezeichnet den Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologie in der Medizin (eHealth – electronic Health), um räumliche und/oder zeitliche Distanzen zwischen den involvierten Ärzten und Patienten zu überwinden. Die Anwendungsgebiete reichen von der Telekommunikation (elektronische Übermittlung von Überweisungen, Befunden und Leistungsanforderungen) über Telekonsultation (Fern-Gutachten von Bildern und Gesundheitsparametern) und Teledokumentation (einrichtungsübergreifende elektronische Behandlungsdokumentation – ELGA) bis zu Telemonitoring (Überwachung von vom Patienten zu Hause erfassten Gesundheitsparametern) und Telekooperation (einrichtungsübergreifende, multidisziplinäre Versorgung).

Disease-Management- Programm (DMP)

Die Etablierung von Versorgungsprogrammen bei chronischen Erkrankungen ist ein Gebot der Stunde. Dies trifft ganz besonders auf komplexe Erkrankungen wie die Herzinsuffizienz zu. Aufgrund der demographischen Entwicklung (im Jahr 2040 werden mehr als 30 Prozent der Bevölkerung älter als 60 Jahre sein) und nicht zuletzt der verbesserten Behandlung kardialer Akutereignisse nimmt die Anzahl der an Herzinsuffizienz-Erkrankten stetig zu.

Herzinsuffizienz bedeutet für Betroffene ein hohes Maß an Morbidität. Die Mortalität ist höher als bei den häufigsten Tumorerkrankungen und die erkrankungsbedingten Kosten sind überproportional hoch. Etwa 60 bis 70 Prozent der anfallenden Kosten werden durch stationäre Behandlungen verursacht. Nach einem stationären Aufenthalt wegen kardialer Dekompensation beträgt die Wiederaufnahmerate innerhalb der ersten 30 Tage nach Entlassung nahezu 25 Prozent und steigt auf etwa 50 Prozent nach sechs Monaten.

Schätzungsweise die Hälfte bis zwei Drittel dieser Wiederaufnahmen könnten verhindert werden. Unzureichende Rekompensation und Therapieeinstellung im Krankenhaus, fehlende Entlassungsplanung, mangelhafte Medikamenten- und Diätadhärenz der Patienten, unzureichende Nachsorge und soziale Unterstützung sowie späte Wahrnehmung neuerlicher Dekompensationszeichen sind die häufigsten Gründe für eine Wiederaufnahme. Es liegt nahe, dass eine Reduktion der Wiederaufnahmerate nicht nur eine verbesserte Patientenversorgung, sondern auch eine deutliche Kostenreduktion zur Folge hat.

Primäre Zielsetzungen von DMPs sind die Verbesserung der Schnittstellenproblematik zwischen Krankenhaus und niedergelassenem Bereich, die Stärkung der Eigenkompetenz von Patienten, die Verbesserung von Lebensqualität und klinischem Langzeitverlauf sowie die Steigerung der Kosteneffektivität der Versorgung.

Telemonitoring (mHealth – mobile Health)

Telemonitoring ist ein Instrument zur Überwachung von Patienten in häuslicher Umgebung durch Übertragung von Biosignalen oder Messwerten unter Verwendung von mobilen Kommunikationsgeräten wie Smartphones (mHealth). Damit soll eine sich anbahnende Instabilität der Herzinsuffizienz frühzeitig erkannt und eine zeitgerechte medikamentöse Intervention ermöglicht werden.

Nicht-invasives Telemonitoring (regelmäßige Übertragung von Gewicht, Blutdruck und Herzfrequenz) hat sich vor allem in den ersten Wochen nach Entlassung aus dem Krankenhaus als sehr effizient in der rechtzeitigen Erkennung neuerlicher Dekompensationsereignisse erwiesen. Mittel- bis langfristige Nachhaltigkeit ist jedoch an eine stetige Optimierung der evidenzbasierten Herzinsuffizienztherapie und an eine gestärkte Eigenkompetenz des Patienten, d. h. verbesserte Medikamenten- und Diätadhärenz sowie rechtzeitiges Erkennen von Dekompensationszeichen durch entsprechende Schulung, gebunden.

HerzMobil Tirol Projekt

HerzMobil Tirol ist ein integratives Versorgungsprojekt für Patienten nach akuter kardialer Dekompensation, bei dem ein nicht-invasives Telemonitoringsystem in ein umfassendes Betreuungsnetzwerk eingebunden ist. Dieses Netzwerk umfasst neben vier Krankenhäusern, neun niedergelassenen Internisten und einem praktischen Arzt auch drei geschulte Herzinsuffizienz-Schwestern/Pfleger (DGKS/P) (siehe Abbildung 1).

Die Patientenbetreuer auf den verschiedenen Versorgungsebenen sind durch ein gesichertes, internetbasiertes Kommunikationssystem (Telekooperation) vernetzt. Patienten erhalten vor Entlassung und anlässlich eines Hausbesuchs eine eingehende krankheitsbezogene Schulung und werden mit einer Telemonitoringeinheit ausgestattet. Diese umfasst eine Waage und ein Blutdruckmessgerät sowie ein Smartphone mit NFC (Near Field Communication) inklusive einer speziellen HerzMobil Applikation (siehe Abbildung 2).

Mithilfe einer NFC-ID-Karte wird die HerzMobil App am Smartphone gestartet und die Messwerte können sehr einfach durch Annäherung des Smartphones an die mit NFC ausgestatteten Messgeräte automatisch übernommen werden. Über entsprechende Symbole am Bildschirm kann der Patient seine aktuelle Befindlichkeit dokumentieren. Der Patient ist dazu aufgefordert die Einnahme der auf dem Smartphone gut ersichtlich dargestellten aktuellen Medikamentenverordnung zu bestätigen. Anschließend werden die Daten automatisch an einen sicheren Server des Krankenhausträgers TILAK übertragen.

Die Patienten (bei Bedarf werden auch die Angehörigen eingewiesen) sind angehalten, diese Parameter täglich zu erheben und zu übermitteln. Über- oder unterschreiten die übertragenen Daten vorgegebene, individuelle Grenzwerte, werden diese am zentralen Server automatisch erkannt. Der betreuende niedergelassene Arzt erhält eine entsprechende Benachrichtigung per SMS oder E-Mail, dass eine Grenzwertverletzung vorliegt. Der Arzt kann über einen gesicherten Zugriff die Messwerte in einem Web-Portal einsehen und unmittelbar über die HerzMobil App oder über Vermittlung durch die Herzinsuffizienz-DGKS/P mit einer Therapieanpassung, z. B. Steigerung der Diuretikadosis oder Optimierung der neurohumoralen Therapie, reagieren. Damit ist eine wohnortnahe Patientenversorgung möglich – „move the information not the patient“.

Im HerzMobil Tirol Projekt sind die zentralen Elemente eines DMPs integriert:

• Patientenschulung, welche die Eigenkompetenz von Patienten stärkt und damit die Nachhaltigkeit des Programms gewährleistet

• Monitoring zur frühzeitigen Erkennung einer drohenden Dekompensation und damit Sicherstellung einer rechtzeitigen Intervention

• kontinuierliche, zeitnahe Therapiemodifikation/-optimierung zur längerfristigen Stabilisierung der Erkrankung

Das vom AIT Austrian Institute of Technology entwickelte Telemonitoringsystem erfüllt die grundsätzlichen Anforderungen an ein derartiges System:

• effektive und für Patienten praktikable Datenübertragung

• automatische Erkennung und Aufbereitung relevanter Daten, die in einem leicht interpretierbaren Format zur Verfügung gestellt werden

• kompetente Prozessunterstützung im Hintergrund, die auf relevante Signale entsprechend reagiert

• effiziente Rückmeldung der notwendigen Intervention an den Patienten und Überwachung der Interventionseffizienz, wodurch der Versorgungskreis geschlossen wird (siehe Abbildung 3).

Die Betreuung im HerzMobil Tirol Projekt erfolgt für einen Zeitraum von sechs Monaten nach Krankenhausentlassung. Damit ist die vulnerable Phase der häufigsten Wiederaufnahmen abgedeckt. Das Projekt wird vom Land Tirol, dem Krankenhausträger TILAK und dem AIT Austrian Institute of Technology getragen und derzeit als Pilotprojekt geführt. Insgesamt werden 40 Patienten eingeschlossen. Der Patienteneinschluss läuft seit Dezember 2013, der Projektabschluss ist für Ende September 2014 geplant.

Neben der Machbarkeit werden die Auswirkungen des DMPs auf Lebensqualität und Erkrankungsaktivität untersucht. Sofern sich die Erfahrungen als positiv erweisen, ist eine Ausdehnung des DMPs auf das gesamte Bundesland Tirol vorgesehen.

Zusammenfassung

DMPs haben sich in der Versorgung chronischer Erkrankungen wie der Herzinsuffizienz als äußerst effektiv erwiesen. Telemedizin ist ein wertvolles Instrument zur Steigerung von Effizienz und Kosten-Effektivität in einer sektorenübergreifenden, integrierten Versorgung. Der Einsatz ist auch bei anderen kardiovaskulären Erkrankungen wie Bluthochdruck, koronaren Herzerkrankung oder Rhythmusstörungen möglich und sinnvoll. Seitens der Kostenträger ist eine Umverteilung der zugeteilten Mittel von Akutereignissen hin zu einer kontinuierlichen Versorgung von chronischen Erkrankungen erforderlich.

Der Autor, Doz. Dr. Gerhard Pölzl, ist an der Universitätsklinik für Innere Medizin III, Innsbruck, tätig.

Der Originalartikel ist erschienen im Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2014, ©Springer Verlag

Gerhard Pölzl, Ärzte Woche 21/2014

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