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Radiologie 13. November 2007

Überdiagnose und Übertherapie (Teil 2)

Moderne Techniken der Radiologie und der Molekularbiologie erlauben die Identifizierung immer kleinerer Tumoren. Was für die klinische Diagnostik von Vorteil ist, muss aber für das Screening nicht unbedingt hilfreich sein. Im ungünstigsten Fall wird durch ein verfeinertes Detektionsinstrument in erster Linie Überdiagnose und -therapie betrieben, ohne die Mortalität an der betreffenden Krankheit weiter zu senken, dann nämlich, wenn gerade die lebensbedrohlichen Tumoren nicht besser erkannt werden.

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Auch der schärfste Blick sieht nicht alles.

Foto: Buenos Dias/photos.com / Archiv

Bei den meisten Screeningverfahren ist ein möglicher Nutzen nicht ohne das Risiko von Nebenwirkungen zu haben. Beim Mammographiescreening sind es die Risiken der eingesetzten ionisierenden Strahlen. In der Screeningsituation bedeutet ein geringes individuelles Risiko kleiner Promillebruchteile, angewendet auf eine Zielbevölkerung von zehn Millionen 50- bis 69-jährigen Frauen, mehrere strahlungsbedingte Erkrankungsfälle pro Jahr.

Unerwünschte Wirkungen

Im Koloskopiescreening bzw. auch beim Screening mit dem Haemokkult-Test, bei dem unklare Befunde ebenfalls eine Koloskopie nach sich ziehen, ist die Situation ähnlich: Auch hier ist das Risiko einer Komplikation mit letalem Verlauf im Einzelfall äußerst gering, resultiert jedoch in der Multiplikation mit einer viele Millionen zählenden Zielbevölkerung in einer Anzahl mehrerer zu erwartenden Todesfälle pro Jahr. Beim kolorektalen Screening ist der screeningbedingte letale Verlauf ein Schicksal einzelner Screeningteilnehmer, die vielleicht niemals an einem kolorektalen Tumor erkrankt oder gestorben wären. Screening ist ethisch nur vertretbar, wenn diesen unvermeidlichen Risiken ein Nutzen gegenübersteht, der um Größenordnungen höher ist und die Risiken und deren Inkaufnahme rechtfertigt.
Der Begriff der Überdiagnose beschreibt die Identifizierung von Erkrankungsfällen im Rahmen des Screenings, die nur durch das Screening bekannt werden und ansonsten niemals in Erscheinung getreten wären. Dabei kann es sich um Erkrankungsfälle handeln, die sich nie bis zu einem symptomatischen Stadium entwickelt bzw. sogar zurückgebildet hätten, oder zwar progedient sind, aber zu Lebzeiten des betreffenden Patienten klinisch nicht in Erscheinung getreten wären.
Die Identifizierung der Letzteren durch Screening ist bis zu einem gewissen Grad unvermeidlich. Die Identifizierung der Ersteren muss hingegen als eine ernste, die Teilnehmer dauerhaft belastende Nebenwirkung von Screening angesehen werden, da sie die betreffende Person mit einer Krankheitsdiagnose und den damit verbundenen weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen belastet, ohne ihr wirklich zu helfen. Man betreibt in diesen Fällen Übertherapie. Überdiagnose lässt die klinischen Parameter eines Screeningprogramms (Detektionsrate, Stadienverteilung, Überlebenszeit) in einem günstigen Licht erscheinen, trägt jedoch zur Senkung der Mortalität nicht bei. Dieser Gesichtspunkt unterstreicht die Notwendigkeit, die Senkung der Mortalität als das entscheidende Zielkriterium zur Evaluation von Screeningprogrammen anzusehen.
Erfasst die Früherkennung eine Vorstufe der betreffenden Krankheit, wird deren Auftreten vermieden und der Effekt der Früherkennung kann in übersichtlicher Weise in Prozent vermiedener Erkrankungs- und entsprechend auch Todesfälle angegeben werden. Beim Zervixkarzinom sind dies bis zu 90 Prozent.
Wird dagegen nur die bereits eingetretene Krankheit in einem frühen Stadium erkannt, muss auch klar zum Ausdruck gebracht werden, dass es sich bei der Teilnahme an der Früherkennung nicht um Vorbeugung, sondern eben lediglich um frühe Erkennung einer bereits eingetretenen Krankheit handelt.
Die Unterschiede zwischen Screening und Krankheitsdiagnostik sind mitunter schon Ärzten schwer klar zu machen; umso wichtiger ist es, den Teilnehmern am Screening eine schriftliche Information über die Möglichkeiten und Grenzen eines Früherkennungsprogramms und die sich daraus ergebenden Implikationen für das eigene Verhalten anzubieten. Die begrenzte Entdeckungsmöglichkeit muss ebenso angesprochen werden wie die Tatsache, dass ein auffälliger Befund nicht gleichzusetzen ist mit einer Diagnose.

Patienten aufklären

Außerdem sind Auskünfte von großer Wichtigkeit, die über diagnostische Verfahren gegeben werden, die nicht im Rahmen von Screeningprogrammen angeboten werden. Hierzu gehört beispielsweise die Tastuntersuchung als „Ergänzung“ zum Mammographiescreening, für die bisher kein Effektivitätsnachweis vorliegt, und die entgegen der Intention derer, die sie zusätzlich anbieten wollen, zu einer Verschlechterung der Programmperformance führen würde: den wenigen Erkrankungsfällen, die durch diese Untersuchung vielleicht zusätzlich gefunden werden, steht eine unverhältnismäßig hohe Zahl falsch-positiver Befunde gegenüber, weil in der Kombination zweier Screeningtests beide negativ sein müssen, um einen insgesamt unauffälligen Befund zu liefern. Die Risiken falsch-positiver Befunde multiplizieren sich daher und führen rasch zu einer unakzeptabel niedrigen Gesamtspezifität.
Die Verpflichtung zur Information trifft insbesondere bei opportunistischem Screening mit nicht nachgewiesener Effektivität zu, bei dem die Teilnehmer vielleicht mit völlig falschen Vorstellungen über die Leistungsfähigkeit einer Früherkennungsuntersuchung zum Arzt kommen.
Die wenigsten potenziellen Teilnehmer werden auch durchschauen, dass durch eine harmlos erscheinende Blutabnahme oder sonographische Untersuchung möglicherweise eine Kettenreaktion von Folgemaßnahmen in Gang gesetzt wird, die jede für sich eine gewisse innere Zwangsläufigkeit in sich tragen, deren Ergebnis (z. B. eine Therapie oder Operation, zu der es bei Nichtteilnahme an der Früherkennung vielleicht nie gekommen wäre) der Teilnehmer jedoch als nicht wünschenswert ansieht, sodass er bei Aufklärung über die Möglichkeit eines solchen Verlaufs einer Teilnahme nicht zugestimmt hätte. Auf jeden Fall ist jedoch darüber zu informieren, wenn bei einer angebotenen Früherkennungsuntersuchung bisher nicht wissenschaftlich einwandfrei nachgewiesen ist, ob sie überhaupt effektiv im Sinne einer realen Lebensverlängerung bzw. Senkung der Mortalität unter den Teilnehmern ist.

Der Originalartikel erschien in:
Radiologe  2007
DOI 10.1007/s00117-007-1556-y
© Springer Medizin Verlag 2007

Prof. Dr. Nikolaus Becker, Ärzte Woche 46/2007

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