zur Navigation zum Inhalt
 
Radiologie 13. Februar 2007

Pioniere in der aufsteigenden Aorta

Die Behandlung von Erkrankungen der herznahen Aorta, wie die akute Typ-A-Dissektion, war aufgrund der schwierigen anatomischen Verhältnisse bislang der offenen Herzchirurgie vorbehalten. Einen Ascendens-Stentgraft vor Ort zu platzieren – damit gehen die interventionellen Radiologen nunmehr einen Schritt weiter als bisher.

Für Prof. Dr Johannes Lammer, Klinische Abteilung für Angiografie und Interventionelle Radiologie, Univ. Klinik für Radiodiagnostik, AKH Wien, ist die neue Methode „viel versprechend“. An seiner Abteilung wurde kürzlich – als Weltpremiere – damit begonnen, endovaskuläre Eingriffe an der herznahen Aorta ascendens durchzuführen. „Seit etwa zwölf Jahren führen wir radiologisch-interventionell endovaskuläre Behandlungen der abdominellen Aortenaneurysmen durch“, berichtet Lammer im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE. „Mit der Therapie von Dissektionen oder Aneurysmen der thorakalen Aorta haben wir einige Jahre später begonnen. Erkrankungen der herznahen Aorta ascendens lagen bislang allerdings außerhalb unserer Möglichkeiten. Dieses Gebiet stellt nach wie vor eine Do-mäne der Chirurgie dar.“ Gemeinsam mit den Herzchirurgen Prof. Dr. Martin Czerny und Prof. Dr. Michael Grimm sowie den RadiologInnen Prof. Dr. Maria Schoder und Prof. Dr. Martin Funovics wurde nun damit begonnen, Schädigungen der Aorta ascendens, vor allem die akute Typ-A-Dissektion, mittels eingesetzter Prothese endovaskulär zu behandeln. „Da wir damit Neuland betreten, gibt es noch kein entsprechend dafür konzipiertes Instrumentarium, so dass wir hier eng mit der Industrie zusammenarbeiten müssen“, berichtet Lammer. Bislang wurden vier Patienten auf diese Weise behandelt. In einem Fall konnte der Stent-Graft nicht abgelöst werden, so dass eine offene chirurgische Intervention erfolgen musste.

Welche Vorteile verspricht man sich von dieser Methode?
Lammer: Die Operation der Typ-A-Dissektionen stellt einen schwierigen und komplikationsreichen Eingriff dar. Sie erfolgt in komplettem Herz-Kreislaufstillstand, bei einer auf 17 Grad abgekühlten Körpertemperatur. Die hohe Morbidität und Mortalität stellen gerade bei alten Patienten mit hohem Risikoprofil eine große Gefahr dar, so dass wir gerade bei diesen Personen die endovaskulare Methode anwenden. Der Eingriff kann beinahe in Lokalanästhesie und deshalb mit weitaus geringerer Belastung als beim chirurgischen Zugang erfolgen. Zwischen Herzchirurgen und Radiologen besteht eine enge Kooperation, beide Seiten sind an der Weiterentwicklung dieser Technik sehr interessiert.

Wie erfolgt die Bildgebung?
Lammer: Die wenigen Eingriffe, die wir bereits vorgenommen haben, wurden in der Angiographie-Anlage mittels konventioneller Röntgendurchleuchtung durchgeführt. Von der Leiste aus lässt sich der Stentgraft über die Arteria femoralis unter Sicht in die Aorta ascendens vorschieben.

Wäre es sinnvoll, bei dieser Intervention eine modernere Modalität zur Bildgebung zu verwenden?
Lammer: Den Eingriff mittels Computer- oder Magnetresonanz-Tomographie durchzuführen, wäre zum derzeitigen Zeitpunkt noch etwas zu hoch gegriffen. Wir haben zwar die Einrichtung der kombinierten Angiographie, wo neben der Durchleuchtung auch die MR zur Verfügung steht. Die Patienten sind aber oft in einem sehr kritischen Zustand, kreislaufinstabil und mitunter sogar intensivpflichtig, so dass wir mit der konventionellen Bildgebung hier am besten arbeiten können.

Wo liegen die besonderen Herausforderungen, einen Stent in diesem Gebiet zu platzieren?
Lammer: Das Problem bei Eingriffen in der Aorta ascendens ist das schlagende Herz, welches das Blut mit enormer Kraft aus dem linken Ventrikel pumpt. Den Stent präzise zwischen Koronararterien und dem Abgang der Karotis zu platzieren, gestaltet sich dementsprechend schwierig. Schließlich bewegt man sich hier auf heiklem Terrain, einen akuten Verschluss der Herzkranzgefäße durch zu tiefes oder einen Schlaganfall durch zu hohes Platzieren des Stents zu riskieren. Unsere Anästhesisten haben da eine sehr elegante Lösung gefunden. Die übliche Methode, eine kurzfristige Asystolie des Herzens mittels Adenosindiphosphat herbeizuführen, hat den Nachteil der schweren Steuerbarkeit, da nicht sicher ist, ob der Rhythmus gleich wieder anspringt. Hier gingen die Anästhesisten den Weg, einen Schrittmacher in den rechten Ventrikel einzuschwemmen und den Rhythmus auf 180 Schläge pro Minute „hochzupacen“. Unter diesen Bedingungen wird quasi ein Kammerflattern erzeugt, so dass die Auswurfleistung des Herzens nahezu Null ist und der Stentgraft präzise abgesetzt werden kann. Dies dauert etwa 30 Sekunden, die Frequenz kann danach wieder herrunter-reguliert werden. Diese Vorgangsweise ist schön steuerbar und auch wesentlich ungefährlicher als der asytolische Zustand.

Gibt es weltweit bereits Erfahrungen mit einem derartigen Verfahren?
Lammer: Der Einzige, der meines Wissens solche Eingriffe vorgenommen hat, ist der US-amerikanische „thorakale Stent-Papst“ Michael Dake aus Stanford. Er dürfte sich, etwa zeitgleich mit uns, an dieser Technik versucht haben. Das AKH Wien kann aber als weltweit federführend bezeichnet werden.

Sind die Wiener denn mutiger als andere Abteilungen?
Lammer: Wir haben im AKH gute Grundvoraussetzungen, diesen Eingriff durchzuführen. Denn neben den technischen Voraus-setzungen herrscht eine ausgezeichnete Kooperation zwischen erfahrenen Thoraxchirurgen und interventionellen Radiologen.

Welche besonderen Anforderungen an die Stents sind hierbei gegeben?
Lammer: Die Problematik liegt darin, dass bei derartig unüblichen Eingriffen noch keine adäquaten technischen Tools auf dem Markt zur Verfügung stehen. Wir sind zurzeit mit einer amerikanischen Stentgraft-Firma in Kontakt, die für uns spezielle Prototypen erzeugt. Die benötigten Stents sind, wie üblich, Nickel-Titan-Alloys mit einem Polyestermantel zur Abdichtung. Wir benötigen jedoch andere Dimensionierungen: einen größeren Durchmesser, dafür aber kürzere Stents.

Sie sind zurzeit auch Präsident der CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe). Was zählt zu Ihrem Aufgabenbereich?
Lammer: Die europäische CIRSE hat etwa 2.000 Mitglieder und richtet jährlich einen Kongress für bis zu 5.000 Teilnehmer aus. Mein spe-zielles Ziel als Präsident der Gesellschaft war es, die Zahl der Mitglieder zu erhöhen, auch verschiedene nationale interventionelle Gesellschaften „en block“ für CIRSE zu gewinnen. Rund zehn nationale Organisationen sind bereits diesen Weg gegangen, so dass hier ein gemeinsames Ziel verfolgt werden kann.

Was ist zum CIRSE-Kongress zu sagen?
Lammer: Wir haben den Kongress mittlerweile derart gestaltet, dass er für andere Berufsgruppen, wie Gefäßchirurgen und Angiologen, attraktiver wird. Immerhin handelt es sich um die größte interventionelle Tagung in Europa, so dass wir gerade der Interdisziplinarität einen besonders großen Stellenwert einräumen möchten. Zudem wurden für junge Radiologen ein Foundation-Course und andere Ausbildungskurse in den Kongress eingebaut, die mit einem freiwilligen Self-Assessment beendet werden. Neben dem Jahreskongress wurde ESIR (European School of Interventional Radiology) ins Leben gerufen, die sich der themenspe-zifischen Aus- und Fortbildung junger Radiologen verschrieben hat. Außerdem wurden vier Task-Forces gegründet, die sich mit dem klinischen Management interventionell behandelter Patienten beziehungsweise mit dem Aufbau eines e-learning-Programms auseinandersetzen. Eine Gruppe befasst sich mit der „uterine fibroid embolisation“ und der Etablierung eines diesbezüglichen Informationsnetzwerkes. Auch Langzeitprojekte, wie die „Medical Simulation“, werden gemeinsam mit den amerikanischen Kollegen erarbeitet. Mit der Fertigstellung dieses Projektes ist jedoch erst nach meiner Amtsperiode zu rechnen.

 detail

 detail

Angiographie (oben) und CT einer Typ-A-Dissektion vor und nach endovaskulärer Therapie.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 33/2004

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben