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Radiologie 13. Februar 2007

Thorakale Drainagen unter radiologischer Kontrolle

Abszesse und Ergüsse im Thorax sind häufige Indikationen für Thoraxdrainagen. Nicht immer eignen sich konventionelle Verfahren für eine suffiziente Therapie. Demgegenüber können bildgebend gesteuerte Methoden dazu beitragen, chirurgische Eingriffe zu vermeiden.

Abseits der eigentlichen Bildgebung bieten Sonographie und CT am Thorax zahlreiche interventionelle Optionen. Drainagen können unter direkter Lagekontrolle positioniert werden. Sowohl die exakte Platzierung als auch die Möglichkeit zur Erfolgskontrolle und Monitierung von Drainagesystemen prädisponieren diese Techniken für Eingriffe am Thorax. Doz. Dr. Friedrich Lomoschitz, Klinische Abteilung für Angiographie und interventionelle Radiologie, AKH Wien, und Dr. Helmut Prosch, Abteilung für Radiologie, Otto Wagner Spital, Wien, analysierten für FOKUS RADIOLOGIE die Möglichkeiten und Grenzen interventioneller Techniken bei der Drainage thorakaler Retentionen.

In welchen Indikationen haben sich interventionelle Verfahren gegenüber herkömmlichen Drainagen bewährt?
Lomoschitz: Grundsätzlich stellen die meisten thorakalen Retentionen, allen voran Ergüsse und Abszesse, aber auch das Empyem eine Indikation zur Punktion dar. Dabei muss zwischen diagnostischen und therapeutischen Eingriffen unterschieden werden. Die Erreichbarkeit der Läsion stellt die Indikation zur Wahl des Zuganges. Ist eine perkutane Punktion möglich, sind vor allem ungünstig gelegene oder kleine Retentionen das vorrangige Anwendungsgebiet radiologisch gesteuerter Eingriffe. Ebenso sind gekämmerte Ergüsse und Abszesse wichtige Indikationen. CT-gezielt können selbst meh-rere Drainagen in Folge angelegt werden. Zudem kann unter bildgebender Kontrolle präzise die größte bzw. wichtigste Region punktiert werden. Letztlich gibt es auch Läsionen, die durch eine Drainage allein überhaupt nicht suffizient therapiert werden können und einer chirurgischen Ausräumung bedürfen. Die Entscheidung für den Zugang sollte interdisziplinär gestellt werden, die Radiologie ist dabei das Bindeglied zwischen Pneumologen und Chirurgen.
Prosch: Eine sorgfältige Bildgebung vor dem Eingriff ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Intervention. Bei gegebener Indikation sind interventionelle Drainagen chirurgischen Methoden auch in therapeutischer Absicht gleichwertig. Der Einsatz kleinlumiger Punktionssysteme hat gegenüber den großen chirurgischen Drainagen keinen Nachteil gezeigt.

Bieten interventionelle Verfahren über die erleichterte Auffindung der Läsion hinaus Vorteile bei der Drainage?
Prosch: Ein wichtiger Punkt ist die Drainpflege: Dislokationen und Evakuationen können bildgebend erfasst werden. Oft werden Drainagen zu früh gezogen, weil die Fördermenge zurückgeht, obwohl die Läsion noch nicht vollständig drainiert ist. Spülungen, teils unter Zugabe von Fibrinolytika, oder eine Reposition des Systems können Abhilfe schaffen. Lomoschitz: Die bildgebende Dokumentation ist ein wichtiger Bestandteil für das Management. Sie gibt dem Kliniker präzise Informationen darüber, was und mit welchem Erfolg drainiert wird. Die interventionellen Radiologen sind hier aber ebenso gefordert, sich im weiteren Verlauf aktiv in die Versorgung des Patienten einzubringen.

Welche Unterschiede gibt es zwischen den beiden Modalitäten Sonographie und CT?
Prosch: Beide Verfahren sind gut zur Steuerung interventioneller Eingriffe geeignet. War früher die Verfügbarkeit für den Einsatz der CT limitierend, so bremsen heute eher Bedenken des Strahlenschutzes die Anwendung. Der Einsatz neuer Low-Dose-Applikationen ist jedoch auch bei CT-gezielten Punktionen möglich. Die Sonographie ist bei fluktuierenden Pleuraergüssen beim sitzenden Patienten ein sehr gut geeignetes Verfahren. Bei abgekapselten oder intrapulmonalen Prozessen ist hingegen die CT überlegen.

Wo sehen Sie die Grenzen interventioneller Drainagen?
Lomoschitz: Interventionelle Verfahren sind minimal invasiv. Das ist ihr großer Vorteil, begrenzt aber auch ihre Indikationen. Ausgedehnte bzw. schon länger bestehende Retentionen können beispielsweise einer thoraxchirurgischen Ausräumung bedürfen. Die Option einer chirurgischen Sanierung bleibt letztlich auch nach einem interventionellen Drainageversuch offen. Die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ist hier sicher entscheidend für eine individuell optimale Therapieentscheidung.

 detail
CT-gesteuerte Punktion: Drainagen im Thorax können unter direkter Lagekontrolle positioniert werden.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 33/2004

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