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Radiologie 13. Februar 2007

Pulmonalembolie: Ein großer Sprung vorwärts

Die Pulmonalembolie stellt auf Grund der in vielen Fällen schwierigen Diagnostik, der Inkonstanz des klinischen Verlaufs und der hohen Sterblichkeit eine besondere medizinische Herausforderung dar. Sehr wichtig sind eine rasche Diagnose, möglichst mit Embolusnachweis, und die anschließende adäquate Therapie. Dadurch kann die Letalität deutlich gesenkt werden.

Aufgrund der unspezifischen klinischen Symptomatik ist die Diagnose einer Pulmonalembolie nicht einfach. Zu den Symptomen zählen vor allem Dyspnoe/Tachypnoe, Thoraxschmerz, Tachykardie, Husten, Angst und Beklemmungsgefühl. In rund zehn Prozent kommt es zu Synkopen und Schocksymptomen. Die Symptome können aber auch sehr gering ausgeprägt sein (leichtes Stechen im Bereich des Brustkorbs). In vielen Fällen wird die Diagnose daher erst postmortal gestellt. Durch die D-Dimer-Bestimmung im Labor werden heute viele Lungenembolien entdeckt, die früher nicht erkannt worden wären. Allerdings ist der Test relativ häufig falsch positiv. „Was die radiologische Diagnostik betrifft, bedeutet die MR-Angiographie einen großen Sprung vorwärts“, wie Ass.-Prof. Dr. Manuela Aschauer, Univ.-Klinik für Radiologie Graz, im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE betont.

Wo liegen bei der Diagnostik der Pulmonalembolie die Vorteile der MR-Angiographie?
Aschauer: Die MR-Angiographie besitzt gegenüber der CT große Vorteile. Zwar ist nicht geklärt, ob sie hinsichtlich der Spezifität und Sensitivität besser als die CT abschneidet, sie ist aber sicher in der Weichteildiagnostik überlegen. Dadurch kann man auch Durchblutungsstörungen in der Lungenperipherie, die Kapillaren betreffend, gut erkennen. Darüber hinaus ist die fehlende Strahlenbelastung ein Vorteil. Dies hat unter anderem bei der Diagnose von rezidivierenden Pulmonalembolien Bedeutung. Werden diese nicht erkannt, kommt es schleichend zu einer pulmonalen arteriellen Hypertonie. Hier gibt es dann praktisch keine therapeutischen Optionen mehr – mit Ausnahme einer Herz-Lungentransplantation. Weiters werden keine nephrotoxischen Kontrastmittel benötigt. Dies ist etwa bei der Untersuchung von Diabetikern wichtig, die häufiger eine Nierenschädigung aufweisen.

Welche diagnostischen Besonderheiten sind hervorzuheben?
Aschauer: Zu betonen ist auch, dass man die Pulmonalembolie und die Ursache dafür in einem Untersuchungsgang finden kann. Mit Hilfe des sog. Moving-Table werden die Gefäße von Thorax, Abdomen, Ober- und Unterschenkel mit dem gleichen Kontrastmittelbolus dargestellt. Bei dicken Thromben in den Beinen kann man dann als erste Maßnahme einen Cava-Filter (temporär vor Lysetherapie oder permanent) einbringen.
Für das Ausmessen der Vena cava, für den Überblick über die topographischen Verhältnisse (Einmündung der Nierenvenen) und die Auswahl des richtigen Filters ist die MR ebenfalls sehr nützlich. Thromben in Venen des Oberschenkels, des Beckens und der Vena cava sind dabei immer als lebensgefährlich anzusehen. Was Thromben im Unterschenkel betrifft, ist die CT sicher weniger sensitiv als die MR. Auch der Venensporn im Bereich der Vena iliaca communis sinistra, wo sie von der rechten Arteria iliaca communis überkreuzt wird, kann Ursache für eine Embolie sein. Manchmal findet sich auch bei jungen Frauen, die rauchen, die Pille nehmen, eine Blutgerinnungsanomalie aufweisen und vielleicht noch zusätzlich wenig trinken, ein Thrombus in der Vena iliaca interna. Die konventionelle Phlebographie bringt hier gar nichts, ebenso der Ultraschall, falls die Patienten dick sind. Die jüngsten Frauen, die wegen des Verdachtes einer Venenthrombose/Pulmonalembolie zu uns kamen, waren nicht einmal 20 Jahre alt. Darüber hinaus fallen auch paraneoplastische Ursachen für eine Lungenembolie bei der Ganzkörper-MR-Untersuchung ins Auge: Tumoren etwa im Bereich der Gallenblase, der Leber oder der Niere. Weiters kann man mit der MR Pleuraergüsse, vergrößerte Lymphknoten und Lungenentzündungen, z.B. Infarktpneumonien, identifizieren.

Welche Entwicklungen können Sie sich für die Zukunft vorstellen?
Aschauer: An die Pulmonalembolie-Diagnostik lässt sich auch gleich eine Herzuntersuchung anschließen und so etwa die Auswurffraktion bestimmen. Schließlich macht es zweifellos einen großen Unterschied, ob bei einem vorgeschädigten Herzen (z.B. KHK) eine Pulmonalembolie aufgepfropft wird oder ob sie bei einem jungen Menschen auftritt. Im ersten Fall ist das Dekompensationsrisiko sicherlich größer. Doch gewinnen wir auch während der Kontrastmit­telapplikation und der Kreislaufzeitbestimmung automatisch einen ersten Überblick über die kardiale Funktion.

Wann ist eine MR-Angiographie kontraindiziert?
Aschauer: Bei Patienten mit ferromagnetischen Implantaten und Schrittmachern ist die MR-Angiographie fehl am Platz. Sie ist auch nicht geeignet, wenn Patienten die Luft überhaupt nicht anhalten können – dann ist die Lungenperipherie schwer zu beurteilen. Allerdings kann fast jeder Patient 3 bis 4 Sekunden lang den Atem anhalten, was meist genügt. Weiters kann man Patienten zwischen der Messung aufeinander folgender Volumina atmen lassen oder eine automatische Atemtriggerung vornehmen, das geht allerdings etwas zu Lasten der Gesamtuntersuchungszeit. Zu bedenken ist, dass eine generelle Verfügbarkeit der MR-Angiographie noch nicht gegeben und somit auch der Ausbildungslevel der Ärzte uneinheitlich ist. An unserer Klinik steht die MR Tag und Nacht zur Verfügung; hingegen ist in den meisten Landeskrankenhäusern bei Verdacht auf Pulmonalembolie die CT Modalität der ersten Wahl.

Ist die Untersuchungsdauer bei der MR-An­giographie nach wir vor länger als bei der CT?
Aschauer: Wir arbeiten mit einem 1,5- oder 3-Tesla-Gerät, entsprechenden Gradientenecho-Sequenzen, einer geeigneten Oberflächenspule sowie mit 2-3,5-mm-Schichten. Für die Akquisition benötigt man dann inklusive Lungenperipherie 4 bis 5 Sekunden. Die CT ist auch nicht schneller, hat aber den Nachteil, dass man sich aufgrund von Dosisüberlegungen meist nur auf eine Kontrastmittelphase stützen kann. Bei einem nicht kontrastierten Gefäß kann es dann zu einer Verwechslung zwischen Arterie und Vene kommen. Daher werden im MR regelmäßig mehrere dynamische Serien gemessen.

Wie wird die MR-Angiographie bei Verdacht auf Pulmonalembolie konkret durchgeführt?
Aschauer: Das Kontrastmittel wird über eine Armvene konstant appliziert. Zuerst erfolgt eine Nativdarstellung, dann wird eine Serie mit den Pulmonalarterien angefertigt, anschließend zumindest eine Serie mit Pulmonalarterien, -venen und Peripherie. Eine Serie besteht aus bis zu 50 Einzelbildern, was die diagnostische Genauigkeit gegenüber der alleinigen 3-D-Darstellung erhöht.

Welches Kontrastmittel verwenden Sie?
Aschauer: Nachdem ein Krankenhaus in Niederösterreich und eines in Dänemark über Fälle von nephrogener fibrosierender Dermopathie nach Anwendung von Gadodiamid (Omniscan®) bei Patienten mit schwerer chronischer Niereninsuffizienz berichtete, verwenden wir dieses Kontrastmittel derzeit nicht. Allerdings ist der innere Zusammenhang zwischen dem Medikament und der Erkrankung bisher nicht nachgewiesen. Auf jeden Fall kommt bei uns jetzt Gadofosveset (Vasovist®) zum Einsatz. Für einen Patienten mit einem Körpergewicht von 70 Kilogramm benötigt man nur 7 Milliliter dieses neuen Kontrastmittels. Es bleibt länger im Gefäßsystem, da es sich vorübergehend an körpereigene Proteine im Blutplasma bindet und prolongiert über die Niere ausgeschieden wird, aber auch dialysiert werden kann. Dadurch haben wir jetzt „alle Zeit der Welt“, um Lunge, Abdomen, Extremitäten etc. genau zu inspizieren. Früher war manchmal eine Nachinjektion des Kontrastmittels nötig – dies ist nun nicht mehr der Fall.

Wie viele Patienten mit Verdacht auf Pulmonalembolie werden an der Grazer Universitätsklinik pro Woche mittels MR-Angiographie untersucht?
Aschauer: Im Schnitt sind es drei pro Woche, manchmal aber auch zwei pro Tag. Die MR-Angiographie kommt derzeit vor allem bei niereninsuffizienten und bei jungen Patienten zum Einsatz. Auch bei uns ist die Verfügbarkeit der MR-Geräte in Stoßzeiten noch ein Problem.

Als ein Nachteil der MR-Angiographie werden oft die Kosten genannt. Teilen Sie diese Ansicht?
Aschauer: Ich denke, dass sich hier einige Fragen aufdrängen wie etwa: „Was ist teuer?“ oder „Wie se­hen unsere Wertigkeiten aus?“ Viele Menschen in Österreich leisten sich z.B. teure Autos; insofern finde ich, dass wir uns durchaus mehr MR-Geräte leisten können, um etwa Patienten mit Verdacht auf Pulmonalembolie – eine Erkrankung mit hoher Letalität – spontan untersuchen zu können. Bisweilen heißt es ja, es gebe in Österreich bereits zu viele MR-Geräte. Diese Meinung teile ich keinesfalls.

Gibt es noch einen Aspekt des Themas MR-Angiographie, der Ihnen besonders am Herzen liegt?
Aschauer: Wichtig ist, die Patienten gut vorzubereiten und sie ausführlich aufzuklären. Man muss ihnen sagen, dass der Tisch mehrmals hin und her fahren wird und die Untersuchung bis zu 20 Minuten dauern kann. Im Allgemeinen gibt es keine Probleme; es ist auch möglich, etwa Patienten mit stark ausgeprägter Klaustrophobie oder Unruhe in Narkose zu untersuchen.

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