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Radiologie 13. Februar 2007

Venöse Thromboembolie: Diagnose mit Multidetektor-CT

Sehr pragmatisch hat sich im klinischen Alltag die Diagnose der Pulmonalembolie (PE) durch CT-Angiographie der Pulmonalarterien (CT-A-PA), die heute vielfach schon als Multidetektor(MD)-CT durchgeführt wird, durchgesetzt. Das hat mit der umfassenden Verfügbarkeit der Modalität zu tun, die in den meisten Krankenhäusern rund um die Uhr zur Akutdiagnostik bereit steht.

„Durch die Fortschritte in der CT-Technologie ist die traditionelle Stufendiagnostik mit Thoraxröntgen, gefolgt von Perfusions- und Ventilationsszintigraphie und bei unklarer Diagnose gefolgt vom Goldstandard der konventionellen Angiographie der PE – die aber in Österreich so gut wie nie durch-geführt wurde – in den Hintergrund gedrängt worden“, berichtet Prof. Dr. Gerhard Mostbeck, Vorstand der Abteilung für Radiologie, Otto Wagner-Spital Wien, im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE. Die Verbesserungen der CT-Technik und die Dokumentation der hohen Treffsicherheit dieser Modalität hätten außerdem in vielen größeren und großen Studien eine entscheidende Rolle gespielt.

Ist die Diagnose der PE in der CT ohne Kontrastmittel möglich?
Mostbeck: Nein. Deshalb sind alle absoluten und relativen Kontraindikationen der i.v.-Gabe von jodhältigen Röntgenkontrastmitteln zu beachten (siehe dazu auch Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Uroradiologie http://www.esur.org/ESUR_Guidelines_NEW.6.0.html ).

Wann sollte der Patient bei Verdacht auf PE zur CT zugewiesen werden?
Mostbeck: Die CT-Angiographie ist eine Akutuntersuchung und soll-te – nach internationalen Richtlinien – innerhalb von einer Stunde bei instabilen Patienten und innerhalb von 12 bis 24 Stunden bei stabilen Patienten durchgeführt werden. Erfolgt die Untersuchung später und bringt ein negatives Ergebnis, dann bleibt offen, ob nie eine PE stattgefunden hat oder ob kleine Emboli nicht zwischenzeitlich aufgelöst wurden.

Kann die MD-CT alle Aspekte der venösen Thromboembolie (VTE) abklären?
Mostbeck: Ja, denn wir haben mit einer einzigen Untersuchung die Möglichkeit, die drei wesentlichen Aspekte der VTE abzuklären („one stop shopping“). Das sind:

  • ? Der Nachweis der Embolie in den Pulmonalarterien durch direkte und indirekte Zeichen.
  • ? Die Diagnose der pulmonalarteriellen Hypertension und der Rechtsherzbelastung.
  • ? Die Diagnose der Thrombose in den Bein- und Beckenvenen durch CT-Venographie unter Ausnützung des Kontrastmittels für die CT-A-PA.

Mit der MD-CT steht daher eine Technik zur Verfügung, die in einem Untersuchungsgang alle diagnostischen und prognostischen Aspekte der VTE abdeckt.

Wo liegen die Vorteile der MD-CT gegen-über der Single-Detektor-CT in der Diagnose der PE?
Mostbeck: In der kürzeren Netto-Scanzeit mit weniger Bewegungsartefakten und geringerer Kontrastmittelmenge, in der Möglichkeit der EKG-Triggerung oder des retrospektiven Gatings mit weiterer Verminderung von kardial verursachten Bewegungsartefakten und der Beurteilung der Herzfunktion. Der größte Vorteil ist aber die verbesserte räumliche Auflösung mit isotropen Voxeln und den Möglichkeiten der mul-tiplanaren Rekonstruktion der Daten. Der direkte Nachweis des Embolus ist daher in immer kleineren Pulmonalarterien möglich. Durch MD-CT lassen sich verlässliche Aussagen über Größe und Funktion des rechten Ventrikels machen, die gut mit der Echokardiographie korrelieren. Und zuletzt ist die MD-CT auch eine ausgezeichnete Methode zur Diagnose alternativer Erkrankungen, wie Pneumothorax, Aortendissektion oder Herzinfarkt, wenn auch die Koronararterien diagnostisch relevant in die Untersuchung inkludiert werden.

Ist es bereits Standard, die Bein- und Beckenvenen bei der Frage nach einer PE mit der MD-CT mit zu untersuchen?
Mostbeck: Die Antwort ist heute nein, dazu fehlt die Evidenz. Die Datenlage ist hier nicht übereinstimmend. Studien zeigen, dass bei klinischem Verdacht auf PE Patienten mit PE und mit residueller tiefer Bein- oder Beckenvenenthrombose in der MD-CT gefunden werden. Daneben finden wir auch Patienten mit PE, aber ohne Thrombose und einen kleinen Prozentsatz von Patienten ohne PE, aber mit Thrombose! Bei diesen PatientInnen wurde offenbar eine kleine, subsegmentale PE in der CT übersehen. Laut einer rezenten Arbeit im NEJM (Stein et al., NEJM 2006; 154:2317) ist der Prozentsatz der PatientInnen, die von einer Mit-untersuchung profitieren, aber gering (14 von 824). Ein weiterer Aspekt liegt allerdings in der Diagnose der residuellen Thrombose im Hinblick auf eine neuerliche PE und die Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms.

Ist die Treffsicherheit der MD-CT in der Diagnose der VTE hoch genug, um bei negativem Ergebnis den Patienten nicht zu behandeln?
Mostbeck: Die Antwort ist eindeutig ja. Mehrere Studien, noch mit älterer SD-CT-Technik, konnten zeigen, dass die „Ausschlussdiagnose“ einer PE (ihr negativer Vorhersagewert) hoch genug ist, um „negative“ Patienten nicht zu therapieren. Dies gilt umso mehr für die Durchführung der CT-A-PA in MD-CT-Technik. Dabei kommt aber der Untersuchungsqualität der MD-CT-PA eine entscheidende Bedeutung zu. Bei sehr guten Untersuchungsbedingungen (>90% der Untersuchungen) ist sicher keine weitere Diagnostik nötig.

Warum sind nicht alle CT-A-PA-Untersuchungen diagnostisch optimal?
Mostbeck: Fünf bis zehn Prozent der Untersuchungen sind suboptimal, sei es durch Bewegungsartefakte oder durch eine mangelhafte Kontrastierung der Pulmonalarterien, etwa bei Vorliegen eines beim Valsalva-Manöver hämodynamisch wirksamen offenen Foramen ovale. Es ist daher die Untersuchungsqualität der MD-CT-A-PA in der Interpretation des Befundes durch den Zuweiser zu berücksichtigen und auch in den Befund zu integrieren. Ich sehe hier im klinischen Alltag selten, aber doch die Indikation zu einer ergänzenden Szintigraphie bzw. zu einer Abklärung in Richtung Thrombose und Rechtsherzbelastung durch Ultraschall.

Spielt die klinische Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für eine PE in der Diagnose durch MD-CT-A-PA eine Rolle?
Mostbeck: Ganz entscheidend! Die Vortestwahrscheinlichkeit, die durch verschiedene klinische Scores abgeschätzt werden kann, beeinflusst nach dem Bayes’schen Theorem ganz entscheidend die Nachtestwahrscheinlichkeit nach MD-CT-PA! Dies konnte eindeutig in der PIOPED II-Studie gezeigt werden. Der positive Vorhersagewert der MD-CT war bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit 96%, bei geringer nur 58%. Am Röntgeninstitut des Otto Wagner-Spitals der Stadt Wien liegt die Vortestwahrscheinlichkeit bei der Zuweisung zur MD-CT-A-PA in der Fragestellung PE deutlich unter 20% – das ist auch international so. Bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit ist dann aus rein statistischen Gründen auch unsere „Nachtestwahrscheinlichkeit“ nicht sehr hoch. Das heißt, wir machen eine an sich exzellente Technik wie die MD-CT in der Diagnose der PE dann ungenau und schwächen die Ergebnisse ab, wenn wir eher ein hohes D-Dimer als den klinischen Verdacht auf eine VTE abklären. Daher unbedingt eine Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer PE vor der Zuweisung zur CT! Bei Diskrepanzen zwischen Vortestwahrscheinlichkeit und Ergebnis der MD-CT-PA (hohe klinische Wahrscheinlichkeit für PE, aber negatives Ergebnis der CT oder umgekehrt) sollte der Anforderer misstrauisch sein!

Welchen Stellenwert hat heute die Sonographie in der Diagnostik der VTE?
Aus Gründen des Strahlenschutzes, der Verfügbarkeit und der ausgezeichneten Ergebnisse in geübter Hand ist US die Methode der Wahl zur Diagnose der Bein- und Beckenvenenthrombose. Da-ran hat sich in den letzten Jahren sicher nichts geändert. Und die Echokardiographie hat in vielen, vor allem internistischen Algorithmen zur Diagnose der VTE ihren fixen Platz in der Abschätzung der Druckbelastung und Funktion des rechten Herzens. Die radiologischen und internistischen Meinungen trennen sich bei der direkten Emboliediagnostik an der Lunge mit Hilfe der Sonografie. Mehrere internistische Studien berichten ausgezeichnete Ergebnisse für den Nachweis von Hämorrhagie/Infarkt der Lunge durch perkutanen US und damit für die Diagnose der PE. Im Gegensatz dazu wird in der umfassenden CT-Literatur nur in ca. 10 bis 30 Prozent aller verifizierten PE über periphere subpleurale Konsolidierungen berichtet. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist der direkte Nachweis des Embolus in einem Ast der Pulmonalarterie nicht mit Änderungen des Lungenparenchyms assoziiert. Das sehen wir als klare Überlegenheit der MD-CT-Diagnostik, die wir durch Ultraschall in dieser Frage nicht ersetzen können.

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Abb. 3: MD-CT-Venographie: Thrombose in der rechten Vena poplitea.

 

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