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Radiologie 7. Dezember 2006

Ungarische Leber-Radiologie

Österreichischer und Ungarischer Röntgenkongress fanden heuer in betont guter Nachbarschaft statt: gleichzeitig und etwa 20 Kilometer voneinander entfernt. Einen Vormittag lang wurden die Vortragenden und Vorsitzenden getauscht:
Ungarn lasen in Eisenstadt und Österreicher in Sopron. Thema der Sitzung der Ungarischen Röntgengesellschaft waren „Lebererkrankungen“.

„In God we trust, everybody else must show datas!“ – Prof. Dr. András Palko, Ungarn, hatte überhaupt kein Problem damit. Er präsentierte Daten in reichlicher Auswahl und untermauerte damit interessante Feststellungen. So belegen seine Daten beispielsweise: Selbst bei Patienten mit einer malignen Grunderkrankung sind in 30 Prozent die gefundenen Lebertumore benigne. Etwa 50 Prozent der Leberläsionen in diesem Patientenklientel, die nicht größer als 15 mm sind, sind benigne.
Allerdings sind 90 Prozent der multifokalen Tumoren der Leber Metastasen. Das kann man aber auch anders formulieren: In dieser Patientengruppe, also bei Personen mit einer malignen Grunderkrankung, sind multiple Lebertumoren zu 10 Prozent KEINE Metastasen.
Diese Aussage ist doch sehr interessant. „Wie oft neigen wir dazu, fokale Leberläsionen ziemlich reflexartig als Metastasen zu interpretieren, wenn wir in der Anamnese des Patienten eine Krebserkrankung kennen?“ hinterfragte Palko. „Daher sollte man sich die Ziffern noch einmal auf der Zunge zergehen lassen: 10 Prozent der multifokalen Läsionen sind KEINE Metastasen, die Hälfte der Läsionen unter 15 mm benigne!“

 Leber-Modell
Die Gastsitzung der ungarischen Radiologen befasste sich mit dem Thema „Lebererkrankungen“.

Foto: Buenos Dias/photos.com

Radiologischer Algorithmus

Palko präsentierte einen radiologischen Algorithmus: Suchen, charakterisieren – dann eventuell kurzfristig anderen Fächern überlassen – follow up, gegebenenfalls mit Therapiekontrolle. Suchen ist kein Problem. Die Methode der ersten Wahl ist der Ultraschall ohne weitere signifikante Diskussionen.
Beim Charakterisieren wird es schon schwieriger. Manchmal ist der Ultraschall ausreichend, manchmal benötigt man die CT. Wenn CT, dann ist auch diese manchmal ausreichend, für die immer noch fraglichen Fälle stehen neben der Biopsie die modernen bildgebenden Verfahren wie MRT, PET usw. zur Auswahl.
Der Diagnose folgt die Therapie. Auch hier haben die Radiologen sehr effektive, moderne Optionen anzubieten, die Dr. István Battyani in Eisenstadt präsentierte: Transarterielle Embolisation, intraarterielle Zytostatika-Applikation, Chemoembolisation, Chemoablation, Thermoablation, Thermo-Radiofrequenz-Ablation.
Jede dieser Interventionen hat ihre Vorzüge. Beispielsweise hat die Thermoablation den Vorteil: Es gibt keine Resistenz gegen Hitze, jede Zelle ist empfindlich und daher behandelbar, unabhängig vom Zellzyklus. Neue Applikationssonden ermöglichen bereits Nekrosen von bis zu 15 cm, allerdings haben diese Patienten mit einer Mortalität von über 7 Prozent zu rechnen; die Literaturangaben schwanken aber beträchtlich. So große Tumoren haben außerdem eine enorme Rezidivrate. Schon bei Läsionen über 5 cm ist mit 80 Prozent Rezidiven zu rechnen.
Die intraarterielle Applikation von Chemotherapie im weiteren Sinn und/oder Zytostatika basiert auf der Tatsache, dass Metastasen und hepatozelluläre Karzinome primär und weitgehend von der Arteria hepatica versorgt werden (im Unterschied zu normalem Lebergewebe, das zu 80 Prozent von der Vena portae versorgt ist.) Daher gelangen die Medikamente exakt an den Zielort, der Patient hat sehr niedrige Dosen systemisch.

Zusätzlich Chemoembolisation

Natürlich können die Methoden auch kombiniert werden. Am 5. Tag nach Zytostatika-Applikation beispielsweise folgt die Chemoembolisation. Battyani konstatierte, dass es dabei in Folge von AV-Shunts möglicherweise zu Pulmonalembolien kommen kann. Seine Datas sind aber auch durchaus erfreulich. In einer Studie von 1999 (mit Follow-Up 2006) klagten zwar 76 Prozent der Patienten über Übelkeit nach der Therapie, aber nur ein Patient (0,47%) war gestorben.
Zum Abschluss der Sitzung berichtete Dr. István Lázár noch über seine Erfahrungen mit dem TIPS (Transjugularer Iatrogener Portocavaler Shunt). Diese Intervention zeigt auch in Ungarn steigende Tendenz: „Mitteleuropa ist eine riskante, ungesunde Gegend für die Leber!“ Lásár versucht, die Progredienz der toxischen Enzephalopathie, eine häufige Folgeerkrankung des TIPS, zu bremsen, indem er das Lumen des Shunts so klein wie möglich wählt.

Indikationenfür TIPS

Indikation für diese Therapie ist allerdings die Erhöhung des Blutdruckes in der Pfortader und im Endeffekt Blutungen aus den Umgehungskreisläufen. Idee des TIPS ist die Blutdrucksenkung in der Leber, sozusagen durch Kurzschluss zwischen Vena porta und Vena cava, und damit die Senkung des Druckes in den Kollateralkreisläufen, z.B. den Ösophagusvarizen. Es ist also eine Gratwanderung: Das Lumen des Shunts muss groß genug sein, um den Druck zu senken, aber klein genug, um die Encephalopathie zu vermeiden. Diese Option und Dokumentation war nicht so ganz überzeugend.

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