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Radiologie 7. Dezember 2006

Wer nichts fragt, kriegt auch keine Antwort

„Contrast for the heart!“ – Diese leichte Modifikation des Werbespruches „Contrast for Life“, kreiert von der Firma Guerbet, titelte den Vortrag von Prof. Ernesto Di Cesare, Italien, beim Satellitensymposion am Röntgenkongress 2006 in Eisenstadt. Die magnetresonanztomographische Darstellung des Herzens mit Herzkranzgefäßen, Klappenfunktion usw. ist eine sehr junge Domäne der neuen Technik. Di Cesare betonte die weiteren Fortschritte in der diagnostischen Sicherheit durch die Anwendung von Kontrastmitteln.

In einem ersten Vergleich zwischen konventioneller Angiographie und MRT-Angiographie erstellte Di Cesare listenartig die meist genannten Vorteile der Magnetresonanztomographie: Die Untersuchung ist nicht invasiv, die geringe Dosis an intravenösem Kontrastmittel nicht nierentoxisch, das Untersuchungsfeld bei gegebenem Interesse deutlich größer als bei den herkömmlichen Röntgenuntersuchungen. „Die Ganzkörperuntersuchung ist mit dieser Technik mögliche Realität“, betonte Di Cesare.

Vorteile in der Befundung durch Kontrastmittel

Auch für die zusätzliche Kontrastmittel-Anwendung fand er weitere Argumente: Die paramagnetische Substanz verbessert das Signal-Rauschverhältnis und die Untersuchung ist weniger anfällig für Flow-Artefakte. Das heißt, durch die Anwendung des Kontrastmittels werden die Ergebnisse der Untersuchung einfacher und sicherer zu diagnostizieren, weil die bildliche Darstellung der anatomischen Verhältnisse weniger von den technischen Problemen der Methode eingeschränkt wird.
Für die optimale Darstellung des Herzens und der Herzkranzgefäße empfahl Di Cesare eine Dosis von 0,2 mmol/kg Körpergewicht, für Untersuchungen zur Fragestellung: Aortendissektion, Aortenaneurysma oder Pfortaderthrombose? liegt die optimale Dosierung etwas höher. In der abschließenden Diskussion wurde er nach dem Untersuchungsbeginn in Relation zur Kontrastmittelapplikation befragt. Dazu Di Cesare: „Der Kontrastmittelbolus sollte noch etwa die halbe Untersuchungszeit abdecken.“
Der technische Fortschritt in der Magnetresonanz ist wirklich atemberaubend. In kurzen Abständen werden ständig neue Sequenzen entwickelt, welche die derzeit noch vorhandenen Probleme minimieren sollen. Für die Fachleute ein paar Namen: MIP, SSD, MIO-MPR, Fast SPGR usw. Für die Nicht-Fachleute nur Buchstaben. Dahinter verbergen sich spezielle Berechnungs-Modelle des Computers, der die Energieimpulse der Untersuchung in befundbare Bilder „umrechnet“. Das heißt einerseits, dass die Bilder wirklich immer sicherer im Befund werden, aber andererseits, dass die Untersucher mit immer neuen Techniken konfrontiert werden und die Palette der Möglichkeiten immer größer wird.
Damit sind aber nicht nur jene Radiologen gefordert, die sich fachlich mit Schwerpunkt MRT massiv weiterbilden müssen. Auch die Zuweiser sollten zumindest grob über die Möglichkeiten Bescheid wissen. Aus dem Menü der Untersuchungsmöglichkeiten im MRT muss der Untersucher sehr selektiv die angewendete Sequenz auswählen – und entscheidend für diese Wahl ist die Fragestellung!

Klare Fragestellung erforderlich

Radiologen kommentieren Gießkannen-Zuweisungen gerne mit: „Wer nichts fragt, kriegt keine Antwort.“ Dieser flapsige Slogan bekommt bei MR-Zuweisungen eine zusätzliche Bedeutung. Wer auf der Zuweisung für ein konventionelles Röntgen Thoraxorgane nichts fragt, kriegt eine Bildbeschreibung. Wer auf der Zuweisung für eine MRT nichts fragt, kriegt keine verwertbare Untersuchung. Ganz generell kann man fast linear sagen: Je besser die Fragestellung, je konkreter die Frage, desto besser die Antwort, desto zugeschnittener die Untersuchung und desto sicherer die Diagnose.
Aus diesen Fakten resultiert die derzeitige Gewohnheit der jungen „Kardiologischen MRT“: In den entsprechend ausgestatteten Zentren arbeiten die Radiologen eng mit den Kardiologen zusammen. Die Untersuchungen werden gemeinsam geplant und gemeinsam ausgewertet.
Prof. Dr. Peter Hunold, Deutschland, schlug in dieselbe Kerbe mit seinem Vortrag über die Perfusion und Vitalität des Myokards: „Die Ergebnisse der Kontrastmittelunterstützten Diagnostik des Herzens mittels MRT sind beeindruckend. Die Bilder sind schlicht schön, durchaus einfach sind die Pathologien zu sehen. Das Know-how der Radiologen ist nicht mehr die Diagnostik, die Bild-Interpretation, das geht gemeinsam mit Kardiologen sicher besser.“ Die Domäne der Fachärzte für bildgebende Diagnostik sei die Planung der Untersuchung, der Bild-Gebung.

Bildgebung unter Belastung

Hunold zeigte eine weitere Dimension der möglichen Befundung auf: Mit der Bildgebung unter Belastung beispielsweise erweitert sich die Palette wieder deutlich. In Ruhe sind Stenosen der Koronargefäße von mindestens 80 Prozent sichtbar. Unter Belastung zeigen sich Stenosen ab zirka 50 Prozent! Und mit der Möglichkeit der Bildgebung mittels MRT unter Belastung können auch diese Veränderungen dargestellt werden.
Das Angebot der Bildgebung, die Palette der Möglichkeiten eines Radiologen, das Menü der Auswahl wird immer größer, ausdifferenzierter und feiner. Das sollte auch das erklärte Ziel der Fragestellungen sein!

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