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Radiologie 7. Dezember 2006

Hohe Zielsetzung für Mamma-Screening

Beim klassischen Mammographie-Screening wird in Kauf genommen, nicht alle malignen Brustdrüsenveränderungen zu entdecken, die mit ergänzender Ultraschalluntersuchung bereits erkennbar wären. Hier gilt Masse statt Klasse. In Österreich versucht man nun, etwa mit dem „Mammographie-Screening Modell Salzburg“, das individuell qualitativ höherwertige, bewährte opportunistische Screening einer breiteren Bevölkerungsschicht zugänglich zu machen.

Zurzeit sind verschiedene Systeme zur Bildgebung der weiblichen Brust am Markt verfügbar. Neben der analogen konventionellen Film-Folien-Mammographie gelangen heute die Speicherfolien-Digital-Mammographie und die digitale Vollfeld-Mammographie zur Anwendung. „Grundsätzlich kann die Mammographie mit all den genannten Systemen auf
hohem Qualitätsniveau betrieben werden“, berichtet Dr. Christian Weismann, Zentralröntgen LKH Salzburg, im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE. „Die Tendenz geht klar zu den digitalen Modalitäten. Dies soll jedoch nicht automatisch bedeuten, dass die analogen Systeme qualitativ schlechtere Ergebnisse liefern würden.“

 Brustultraschall
Nur durch ergänzenden Brustultraschall erkennbares Mammakarzinom (siehe Pfeile) bei scheinbar gesunder Frau.

 Mammographie
Ausschließlich durch Mammographie Früherkennung eines intraduktal wachsenden Mammakarzinoms bei symptomloser Frau infolge segmental angeordneter polymorpher Mikroverkalkungen (innerhalb der Ellipse).

Wo liegen die relevanten Qualitätsunterschiede?
Weismann: Die Vorteile der digitalen Bildgebung liegen auf der Hand: Bei dem analog belichteten Film lässt sich das Bild nicht mehr verändern. Man kann eine gute Aufnahme des Brustgewebes haben, jedoch Haut und Subkutangewebe möglicherweise nur schlecht identifizieren. Auf digitaler Ebene kann man im Nachhinein noch Veränderungen vornehmen, Kontrast und Helligkeit beeinflussen, verschiedene Settings anwenden und damit die gewünschten Strukturen optimal zur Geltung bringen.
Besonders bei mammographisch dichtem Brustdrüsengewebe lassen sich durch eine transparentere Darstellung kleinere Karzinome in diesem dichten Gewebe digital besser identifizieren. So sind für ACR Dichte 3 und 4 die digitalen Systeme sicher von Vorteil.

Wie sehr ist die Aussagekraft für ein Massen-Screening geeignet?
Weismann: Die Mammographie stellt einen Test dar, dessen Ergebnis unterschiedlich aussagekräftig ist. Gerade bei höherer Brustdichte ist die Erkennung krankhafter Veränderungen nicht immer möglich. Hier sollte eine zweite Modalität Klarheit schaffen. Mit dem Brustultraschall lassen sich noch cirka 10 bis 20 Prozent verdächtige Befunde zusätzlich erkennen und weiter abklären.

Wovon hängt die Qualität der Mammographie ab?
Weismann: Neben der technischen Qualität ist es von großer Bedeutung, wie die Aufnahme gemacht wurde. Die Einstellungsqualität wird ausschließlich vom Zusammenwirken der RöntgentechnologenInnen und der Patientinnen bestimmt. Das Positionieren der Brust und die ausreichende Kompression ist hier ebenso wichtig, wie den Patientinnen vor der Untersuchung die Angst zu nehmen. Dies sind wesentliche Faktoren bei der Akquirierung der Daten.
Bei einem schlecht eingestellten Mammogramm, bei dem die untere Umschlagfalte nicht mit abgebildet ist oder zu wenig Fettgewebe hinter dem eigentlichen Drüsenkörper hin zum Brustmuskel zu sehen ist, muss eine zusätzliche Aufnahme mit entsprechender Strahlenbelastung gemacht werden. Akzeptiert man eine schlechte Einstelltechnik und Belichtungsfehler, kann man davon ausgehen, dass man Brustkrebs im Früherkennungskollektiv zu gut 10 Prozent übersieht.

Der befundende Radiologe stellt ebenso einen Qualitätsparameter dar …
Weismann: Wer viel in weiterer Folge histologisch abgeklärt Krankhaftes sieht, der erkennt auch besser. Neben objektivierbaren lehr- und lernbaren Wissensinhalten ist auch viel diagnostische Lebenserfahrung des Radiologen gefragt. Kleine Malignome können sich sehr diskret im Normalgewebe verbergen und von unerfahrenen Kollegen mitunter übersehen werden.

Welche Form der Brustkrebs-Früherkennung halten Sie für zielführend?
Weismann: In Europa werden hier sehr unterschiedliche Wege gegangen. Das klassische Mammographie-Screening wird seit rund 25 Jahren in den skandinavischen Ländern praktiziert. Die Mammographie wird dabei von den RöntgentechnologenInnen durchgeführt. Die Frauen haben keinen Arztkontakt, die Bilder werden von den Radiologen „offline“ gelesen.
Dieser Test hat seine Schwächen dort, wo besonders dichtes Drüsengewebe vorliegt. Liegen hingegen Gewebe im Sinne einer ACR-1- oder -2-Dichte vor, so ist diese Vorgehensweise durchaus mit einer hohen Trefferquote verbunden. Gehen demnach zwei Frauen zu diesem klassischen Screening, so glauben beide etwas Wertvolles für ihre Gesundheit in punkto Früherkennung getan zu haben. Dies kann für die eine zutreffen, bei der anderen hat die Untersuchung die Aussagekraft eines Münzenwurfes.
Zudem muss man sich vor Augen halten, dass die Radiologen die Mammographien von bis zu 50 Frauen pro Stunde auszuwerten haben. Diese Belastung macht naturgemäß fehleranfällig, so dass das Double-Reading durch einen weiteren Radiologen zu diesem Programm dazugehört.

Man geht damit bewusst das Risiko ein, Malignome bei höheren Dichteraten zu übersehen …
Weismann: Dies wird beim klassischen Mammographie-Screening akzeptiert. Jedes siebente Mammakarzinom, das man mit ergänzendem Ultraschall identifizieren könnte, wird beim klassischen Mammographie-Screening nicht entdeckt. Zwar werden manche Frauen bei unklaren Befunden nochmals bestellt, um eine genauere Abklärung durchzuführen. Die Recall-Rate darf in der ersten Screeningphase – aus finanziellen Gründen und Gründen psychischer Belastung der Frauen – jedoch nicht mehr als sieben Prozent betragen.
Alle Frauen mit höherer Brustgewebsdichte erneut zu untersuchen, ist daher nicht möglich. Zudem ist diese Vorgehensweise auch für die Betroffenen unangenehm, da sie sehr lange in Ungewissheit leben.

In Österreich wird dem opportunistischen Screening der Vorzug gegeben …
Weismann: Seit 20 bis 25 Jahren praktizieren wir hierzulande diese Form der Brustkrebsvorsorge. Hier findet keine organisierte Einladung statt. Vielmehr wird über Aufklärungskampagnen ein entsprechendes Bewusstsein geschaffen, so dass die Frauen die Untersuchung aus eigenem Antrieb vornehmen lassen.
Da sie direkten Kontakt mit dem Arzt haben, kann der Radiologe bereits aufgrund der Klinik und der Anamnese eine mögliche Erkrankung ableiten. Zudem kann sofort, bei einer höheren Gewebsdichte oder unklaren Befunden, der Ultraschall hinzugezogen werden.
Die Patientin wird nicht im Ungewissen gelassen, eine mögliche Diagnose und weitere erforderliche Schritte können gleich erläutert werden. Da es sich hier auch um eine andere Arbeitsweise des befundenden Radiologen handelt, fällt der Faktor der monotoniebedingten Übermüdung weg, weshalb auf ein Double-Reading verzichtet wird.

Wie sieht nun der direkte Vergleich dieser beiden Modelle aus?
Weismann: Unsere Ergebnisse hinsichtlich der Mortalitätsrate sind nahezu die gleichen wie in Schweden und Finnland. Wir haben daher ein vergleichsweise gut funktionierendes System. Die Notwendigkeit einer Einführung des klassischen Screenings ist bei uns nicht gegeben, weil dadurch keine wesentliche zusätzliche Mortalitätsreduktion zu erwarten ist. Die Kosten dürften sich die Waage halten.

Warum hat man sich Deutschland dennoch für die skandinavische Variante entschieden?
Weismann: Bei unseren nördlichen Nachbarn war das Outcome des opportunistischen Screenings schlechter als bei uns. Einerseits ist dort die Heterogenität, der qualitative Unterschied zwischen urbanen und ländlichen Regionen wesentlich größer. Zudem werden die Untersuchungen nicht nur von Radiologen durchgeführt. Auch Gynäkologen arbeiten in Deutschland radiodiagnostisch, hier werden die einzelnen Modalitäten oft von verschiedenen Fachrichtungen angewendet. Die Bildgebung ist damit nicht in einer Hand. Dies dürfte sich negativ auf die Qualität ausgewirkt haben.

Mit dem opportunistischen Screening erreicht man jedoch möglicherweise nicht die unteren sozialen Schichten …
Weismann: Tatsächlich ist unser Modell vom Ansatz her gut, es gehört jedoch optimiert. Unser „Mammographie-Screening Modell Salzburg“ wurde kürzlich dem ÖBIG (= Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen) vorgestellt und soll, ähnlich dem Modell Tirol, eine Verfeinerung der an sich effektiven Vorsorge bringen.

Wie sieht dieses Modell aus?
Weismann: Wir kombinieren das opportunistische Screening mit einem Einladungssystem. Eine definierte Altersgruppe von 50- bis 69-jährigen Frauen wird regelmäßig zur Früherkennungs-Mammographie eingeladen. Sie haben auch die Möglichkeit der freien Arztwahl. Eine klinische Untersuchung ist damit ebenso Bestandteil des Screenings wie die anschließende Sonographie bei unklaren Daten.

Ist die Kombination der beiden Systeme finanzierbar?
Weismann: Der Brustultraschall ist ein von der Honorierung her sehr moderater Betrag und fällt kaum ins Gewicht. Daher sträuben sich die Kassen auch nicht, die Kosten dafür zu tragen. Ökonomisch ist das reine Mammographie-Screening vom Preis-Leistungsverhältnis – ohne Bezug auf die Frauen zu nehmen – zweifelsfrei das günstigste System.
Wir müssen unser neues Modell daher gründlich auf Effektivität und Ökonomie überprüfen, die Findungsrate und die Mortalitätsreduktion evaluieren. In einigen Jahren wird man die ersten Ergebnisse in Händen halten.

Wie erfolgt die Vorsorge bei den Frauen in der vierten Lebensdekade?
Weismann: Da wir unser neues Screening ab dem 50. Lebensjahr empfehlen, besteht für die jüngeren Frauen selbstverständlich weiterhin die bislang gehandhabte Möglichkeit des opportunistischen Screenings.

Soll das Mamma-Zertifikat Grundvoraussetzung für am Screeningprogramm teilnehmende Ärzte sein?
Weismann: Natürlich ist es besser, wenn erfahrene Radiologen, die bereits sehr viele diesbezügliche Pathologien gesehen haben, befunden. Das Mamma-Zertifikat stellt eine gewisse basale Grundfrequenz, die Erfahrung und die ausreichende technische Qualität sicher. Dies alles ist jedoch keine Voraussetzung für die Durchführung von Mammographien, sondern stellt derzeit noch ein freiwilliges Gütesiegel dar.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 13/2002

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