zur Navigation zum Inhalt
 
Radiologie 7. Dezember 2006

Tiefe Einblicke in Muskeln und Skelett

Durch die MR-Tomographie hat die Bildgebung im Hinblick auf das Muskelskelett-System einen enormen Schub erfahren. Viele therapeutische Ansätze wären ohne die MRT nicht oder zumindest nicht in diesem Ausmaß möglich.

Eine suffiziente Evaluierung pathologischer Gelenkveränderungen, aber auch die diagnostische Abklärung blastomatöser Prozesse im Bereich des Skeletts oder der die Knochen umgebenden Weichteile ist heute ohne MRT bzw. CT nicht mehr denkbar. Diese Schnittbildtechniken haben in den letzten ein bis zwei Dekaden eine Wertigkeit erfahren, die eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen und therapeutisch tätigen Kollegen geradezu voraussetzt.
Hatte bis vor nicht allzu langer Zeit die MRT die Nase vorn, so hat die CT durch Einführung der Vielschichttechnik deutlich aufgeholt und auch neue Indikationsfelder in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Mit neuesten Geräten können bis zu 64 Zeilen bei einer Röhrenrotation auf einmal erfasst werden.
Die MR-Technologie bewegt sich zunehmend Richtung höherer Magnetfelder mit dem Ziel, die anatomische Detailauflösung voran zu treiben, um auch kleinste Verän-derungen sehr genau erfassen zu können. Denn alles Übel beginnt – und ist somit anfänglich – eher klein. Je früher also pathologische Prozesse erfasst werden, desto zielgerichteter kann möglicherweise mit relativ geringem therapeutischem Aufwand ein Heilungs-vorgang eingeleitet und somit gröberen Schäden oder langwierigen Verläufen vorgebeugt werden.

Sportverletzungen und Co.

Am Muskelskelettsektor veranlassen vorwiegend Verletzungen beim Sport oder im alltäglichen Arbeitsprozess den Patienten, einen Arzt aufzusuchen. Weitere Gründe sind natürlich altersbedingte Schäden und tumoröse Veränderungen. Natürlich sollte auch die Kombination dieser Ursachen nicht außer Acht gelassen werden, da insbesondere beim etwas älteren Patienten oft schon eine geringere Krafteinwirkung aufgrund des natürlichen Alterungsprozesses leichter zu einer Schädigung einzelner Strukturen führen kann.
Die Radiologen sind somit häufig angehalten, diese Fakten (Ätiologie, Anamnese) in die Interpretation der MRT/CT-Bilder mit einzubeziehen, um zu einer exakten Diagnose zu kommen. Im Folgenden wird kurz auf einige Entitäten – beispielhaft beschränkt auf das Kniegelenk – eingegangen. Diese sollten heute zum Standard gehören, befinden sich zum Teil aber noch in „work in progress“, zumindest was die Langzeitergebnisse anbelangt.
Ein typisches Beispiel für die Folge eines akuten Traumas oder Minimaltraumas bei entsprechender Vorschädigung ist der Meniskusriss. Die therapeutischen Möglichkeiten haben sich in den letzten Jahren gewandelt und reichen von der Meniskusteilentfernung über die fallweise mögliche Meniskusnaht bei jüngeren Indi-viduen bis hin zu Meniskustransplantationen (Abb. 1).

 Abb. 1
Abb. 1: Es liegt ein Zustand nach medialer Meniskustransplantation vor. Der vermeintliche Riss (Pfeil) wurzelnahe im medialen Hinterhorn stellt lediglich die Grenze zwischen originalem Hinterhornrest und transplantiertem Meniskus (offener Pfeil) dar (cave: Missinterpretation einer Reruptur). Dieser Pseudospalt wird erst im Verlauf der Einheilung vernarben und zunehmend verdämmern.

Planung der Nachsorge bei Meniskusverletzungen

Mittels MRT lässt sich nicht nur das Läsionsmuster erkennen, sondern auch Aussagen hinsichtlich möglicher weiterer therapeutischer Vorgehensweise, wie vorhin erwähnt, treffen. Genauso ist die MRT in der Nachsorge unumgänglich, da sie auf nicht-invasivem Weg eigentlich jegliche Information bietet, die für die weitere Behandlung unverzichtbar ist. Die Bildgebung gibt Auskunft über Einheilungsverhalten, Reruptur oder neuerlichen Riss mit Dislo-kation, wie er bei Transplantaten manchmal vorkommen kann.
Eine ganz besondere Bedeutung kommt der MRT bei der Abklärung osteochondraler Läsionen zu. Sie erlaubt als einzige bildgebende Methode auf völlig nicht-invasivem Weg eine ausgezeichnete Darstellung und Beurteilung des hyalinen Gelenkknorpels und im Gegensatz zur Arthroskopie auch sehr genaue Aussagen über das subchondrale Knochenlager. Die MRT liefert also dem operativ tätigen Kollegen wertvolle Informationen zur Planung des Eingriffes und erspart dem Patienten weitere diagnostische Interventionen im follow-up. Aussagen über den Erfolg einer Operation oder die Notwendigkeit eines eventuell erneut notwendigen operativen Eingriffes lassen sich mittels MRT mit hoher Sicherheit bewerkstelligen (Abb. 2 und 3).
Der Knorpel ist sicher eine der Schlüsselstrukturen im Bereich der Bildgebung des Muskelskelettsystems. In Folge akuter traumatischer Verletzungen werden natürlich nicht selten Läsionen des hyalinen Gelenksknorpels beobachtet. In der überwiegenden Mehrzahl sind es allerdings altersbedingte Abnützungen (Ausdünnung, Ober-flächenirregularitäten), aber auch Abnützungen des Knorpelüberzuges durch übermäßige Belastung oder häufige kleine Verletzungen, wie sie beim sehr aktiven Sportler vorkommen. Diese Veränderungen geben Anlass zu besonderer Beschwerdesymptomatik und bedürfen einer Behandlung.

 Abb. 2
Abb. 2: Zustand nach osteochondraler Implantation (Mosaikplastik) wegen massiver, tiefgreifender Knorpelschäden am medialen Femorkondyl (Kreis). Es finden sich zwar noch postoperative Veränderungen im subchondralen Knochenlager, der Knorpelüberzug ist jedoch wieder geschlossen und vom angrenzenden normalen Knorpelgewebe nahezu nicht mehr abzugrenzen. Eine glatte, kongruente Gelenks- oberfläche ist wiederum gegeben.

 Abb. 3
Abb. 3: Patient mit altem traumatischen osteochondralem Defekt und Zustand nach Mosaikplastik. Die einzelnen osteochondralen Zylinder (implantiert am lateralen Femorkondyl) sind zum Teil noch voneinander abgrenzbar und deutlich eingesunken (Ellipse). Eine Gelenksflächenkongruenz ist dadurch nicht gegeben.

Knorpelzellimplantation: Abschätzen der Erfolgschance

Bei eher jüngeren Patienten mit relativ umschriebenen, jedoch hochgradigen Knorpelschäden werden heute Knorpelzellimplantationen ins Auge gefasst. Diese operative Maßnahme geht mit sehr hohen Erfolgsquoten einher. Um die Eignung für derartige therapeutische Eingriffe festzustellen, ist die MRT als nicht-invasive Methode bestens geeignet.
Auch im postoperativen Verlauf ist man auf die Ergebnisse, basierend auf der exzellenten Bildqualität der MRT, angewiesen (Abb. 4). Schon sehr frühzeitig lassen sich gegebenenfalls Abschilferungen des Transplantates feststellen, die weitere therapeutische Maßnahmen notwendig machen.
In der Knorpeldiagnostik muss durch die Einführung der Multi-detektor-Technologie (MDCT) auch der CT vermehrt Augenmerk geschenkt werden, wenn sie mit einer vorangegangenen Arthrographie kombiniert wird. Die CT-Arthrographie (CTA) stellt heute eine Methode dar, die nur geringe Unter-suchungszeiten beansprucht. Durch Verwendung der Dünnschichttechnik und den darauf basierenden möglichen Reformationsalgorithmen ermöglicht sie ausgezeichnete, der MRT ähnliche sagittale und coronale Rekonstruktionen.
Vor allem die hohe räumliche Auflösung lässt die CTA in der Gelenkdiagnostik und insbeson-dere in der Knorpeldiagnostik interessant erscheinen. Natürlich darf nicht außer Acht gelassen werden, dass es sich bei der CTA um eine invasive Technik handelt und ein Vergleich hinsichtlich Wertigkeit eigentlich mit der MR-Arthrographie angestellt werden muss. Sie ist allerdings eine sehr gute Alternative zur MRT, insbesondere in Fällen, bei denen eine Kontraindikation zur MRT vorliegt.

 Abb. 4
Abb. 4: Bei dem Patienten wurde wegen eines umschriebenen hochgradigen Knorpelschadens eine Chondrozytentranplantation vorgenommen. Nach Durchführung der Operation ist der osteochondrale Defekt mit implantiertem Knorpelgewebe ausgefüllt (Pfeil), das sich im Verlauf der Zeit normalem Knorpelgewebe mehr und mehr angleichen wird. Die Gelenksoberfläche imponiert wiederum glatt. Im angrenzenden Knochenlager sind noch reaktive postoperative Veränderungen erkennbar.

Molkulare Bildgebung

Blickt man in die Zukunft, so kann und darf man sich in absehbarer Zeit Neuerungen in der Knorpelbildgebung erwarten. Es wird intensiv daran gearbeitet, chondroprotektiv wirkende Substanzen auf nicht-invasivem Weg zu testen und zum Durchbruch zu verhelfen. Zu erwähnen wären hier Methoden der molekularen Bildgebung. Zum Beispiel kann man Änderungen im T2-Relaxa-tionsverhalten quantifizieren und so auf verschiedene Zusammensetzungen der Knorpelmatrix rückschließen.
Relativ zeitaufwändig ist ein anderer Weg, der ebenfalls beschritten wird. Durch Kontrastmittelapplikation und dessen minimale Aufnahme in den Knorpel (erfolgt über die synoviale Ausscheidung mit anschließender Diffusion in den Knorpel) werden die elektrischen Ladungsverhältnisse im Knorpel in Abhängigkeit von eventuell vorhandenen Schädigungen bildhaft dargestellt. Es handelt sich hierbei allerdings um Methoden, die nicht oder zumindest noch nicht Eingang in die Routine gefunden haben.

Autor: Prof. Dr.Dr. Dipl.Ing. Mag. Josef Kramer,
Röntgeninstitut am Schillerpark, Linz;
Arbeitsgemeinschaft für Osteoradiologie

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben