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Radiologie 6. September 2006

Neue Wege in der Lymphknotendiagnostik

Eine exakte Beurteilung von Lymphknoten ist essentiell für das Staging tumoröser Erkrankungen und beeinflusst das weitere therapeutische Vorgehen sowie die Prognose.

Der bisherige Goldstandard zur Feststellung von Lymphknoten-Metastasen ist die Histologie. Die molekulare Bildgebung bietet neue, nicht-invasive diagnostische Möglichkeiten zur Beurteilung von Lymphknoten. Statt der Morphologie von Organen werden physiologisch-pathophysiologische Vorgänge erfasst. „Damit wird eine subtilere Diagnostik ermöglicht, die für die Patienten wesentliche Vorteile durch subtileres Tumor-Staging und Therapie-Monitoring bringt“, betonte Prof. Dr. Patrick Wunderbaldinger, Univ.-Klinik für Radiodiagnos-tik, AKH-Wien, und Diagnosezentrum Favoriten, im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE.
Zu den Säulen der modernen Lymphknotendiagnostik zählt die Magnetresonanztomographie (MRT). Es wurden spezielle, vor allem eisenhaltige Kontrastmittel entwickelt, die spezifisch von Teilen des lymphatischen Gefäßsystems, dem RES-System, das besonders in Lymphknoten vorhanden ist, aufgenommen werden. Dadurch können selbst kleinste Metastasen in Lymphknoten nachgewiesen werden.

Bisherige Erfolge

Primäre Indikation ist das lokale Lymphknoten-Staging bei jeder Art von Tumor. Diese Methode wird klinisch derzeit bereits mit großem Erfolg im Bereich von Hals-Nasen-Ohren, Brust und Becken (vor allem bei Harnblasen- und Prostatakarzinomen) eingesetzt. Sie weist eine hohe Genauigkeit auf, ihre Grenzen liegen vor allem in der Auflösung, wodurch subtile Veränderungen teilweise nicht mehr dargestellt werden können. Ein weiterer Ansatz bei der MRT ist der Einsatz von so genannten Diffusionssequenzen, die bereits aus dem Muskel-Skelettsystem bekannt sind. Das Prinzip dabei ist, dass aufgrund eines spezifischen Shifts von Wasserstoffprotonen und konsekutiv pathologischen Signalen zwischen „krankem“ und „gesundem“ Wasser unterschieden werden kann. Dies könnte auch bei Lymphknoten funktionieren.

PET-CT hat hohen Stellenwert

Ebenfalls bereits klinisch eingesetzt wird die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), mit der Stoffwechselveränderungen im Lymphknoten beurteilt werden können. Diese Methode ist sehr spezifisch, hat aber eine schlechte Auflösung. Daher werden PET-CT(Computertomographie)-Mischgeräte eingesetzt, welche die Vorteile beider Verfahren kombinieren: die subtile anatomische Auflösung des CT und die molekulare physiologische Information der PET. Diese Methodik hat auch international einen sehr hohen Stellenwert beim Staging onkologischer Patienten. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Kontrastmitteln im experimentellen Status, die selektiv das lymphatische Gewebe markieren. Man erhofft damit eine Lymphographie durchzuführen, um auch primäre lymphatische Tumore, wie Lymphome, zu diagnostizieren. Als dritte Säule der modernen Lymphknotendiagnostik nannte Wunderbaldinger die hochauflösende Sonographie, die die morphologische Beurteilung des Lymphknotens erlaubt. Sie wird ebenfalls bereits klinisch verwendet, wobei allerdings der Einsatz von Kontrastmitteln in diesem Bereich nicht die erhofften Ergebnisse gebracht hat. Diese Methodik ist billig, gut verfügbar und besitzt aufgrund der morphologischen Beurteilung einen hohen Stellenwert. Eine neue viel versprechende Technik, die erst seit kurzem im Tierexperiment zur Lymphknotendiagnostik eingesetzt wird, ist die „optische Bildgebung“. Dabei werden so genannte intelligente Kontrastmittel verwendet, die im Normalzustand nicht fluoreszieren, aber bei Vorhandensein bestimmter Enzyme gespalten werden und (nur) dann ein Fluoreszenzsignal zeigen, das man sehr gut detektieren kann. Diese Methode ist nicht tumorspezifisch, aber bestimmte Enzymgruppen, wie etwa die Proteasen, kommen gehäuft in Tumoren vor und aktivieren diese Kontrastmittel relativ spezifisch. Mittlerweile gibt es sehr subtile Tomographiegeräte, welche die erforderliche Ortsauflösung und Eindringtiefe bieten. Das Verfahren wird vor allem in der Primärdiagnostik eingesetzt. Erste experimentelle Arbeiten zeigen aber, dass damit auch sehr gut eine Differenzierung entzündlicher, reaktiver Lymphknoten von sekundär blastomatös veränderten Lymphknoten möglich ist. „Der große Vorteil der Methode ist“, so Wunderbaldinger, „dass sie möglicherweise bei der Brustdiagnostik, beim Sentinel-Lymphknotenkonzept, eingesetzt werden kann.“ Die optischen Proben könnten statt der derzeit eingesetzten radioaktiv markierten Stoffe verwendet werden. Der Chirurg sucht vor Ort beim Eingriff mit optischen Handgeräten die Fluoreszenzsignale, kann damit die Lymphknotengruppe definieren und gegebenenfalls den Sentinel-Lymphknoten gezielt entfernen.

 detail

Abb. 2: a) nativ MRT der Axilla – links unten eine sternförmige Raumforderung (Mamma-Ca) sowie zwei Lymphknoten rechts darüber (ein großer und ein kleiner); b) nach i.v.-Gabe von eisenhältigem Kontrastmittel (KM) nehmen die gesunden Lymphknoten das KM komplett auf und werden homogen schwarz (= kleiner Lymphknoten), der größere hingegen zeigt zentral im Hilusbereich „weiße“ Areale (Mikrometastasen).

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