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Radiologie 6. September 2006

Optimale Leberdiagnostik in der MRT

Bei der Leber-MRT gibt es viele Neuerungen. Wesentlich leistungsfähigere Tomographen und eine Reihe zell- und funktionsspezifischer Kontrastmittel steigern die Aussagekraft der Methode. Die verbesserte Diagnostik kommt Patienten mit Lebertumoren zugute. Zumeist kann bereits in der Bildgebung zwischen benignen und malignen Veränderungen unterschieden werden. Die wohl aktuellste Ent-wicklung erlaubt das frühzeitige Monitoring von Chemotherapien durch die Darstellung angiogenetischer Prozesse im Tumor.

„Die Computertomographie dominiert seit vielen Jahren die Diagnostik von Lebertumoren. Spiral- und Multi-Slice-Verfahren haben sich als Standard in der Onkologie etabliert. Trotz ausgezeichneter räumlicher Auflösung hat die CT Schwächen“, berichtete Prof. Dr. Wolfgang Schima, Univ.-Klinik für Radiologie, AKH Wien, im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE und wies auf die eingeschränkte Differenzierbarkeit von Lebertumoren hin. „Raumforderungen werden nur erkennbar, wenn sie ein unterschiedliches Perfusionsverhalten gegenüber dem umgebenden Gewebe aufweisen. Eine Verfettung der Leber, wie sie nach Chemotherapien gehäuft vorkommt, erschwert die Beurteilung zusätzlich.“ Die Entdeckung eines Lebertumors in der CT geht nicht selten mit einer anschließenden Biopsie einher. „Es bleibt zu beachten, dass 20 bis 50 Prozent der gesunden Population harmlose, gutartige Veränderungen der Leber, wie Hämangiome, Hamartome oder die Fokal Noduläre Hyperplasie, tragen“, gab Schima zu bedenken.

Spezifische Kontrastmittel für Leberzellen

Der Weichteilkontrast der MRT ist jenem der CT bereits nativ überlegen. Seit Einführung der Gadolinium-Kontrastmittel 1988 kann die Gewebsperfusion dargestellt werden. Wie bei der CT mit ihren jodhältigen Pendants, blieb die Differenzierung der Raumforderungen limitiert. Mittlerweile stehen zahlreiche zell- und organspezifische Kontrastmittel zur Verfügung. Hepatobiläre Kontrastmittel (siehe Tabelle) werden 20 bis 60 Minuten nach i.v.-Injektion von den Hepatozyten aufgenommen und im Anschluss über die Gallenwege ausgeschieden. Sie haben weniger gut verträgliche gallengängige Röntgenkontrastmittel abgelöst. Schima: „Metastasen nehmen diese Stoffe im Gegensatz zu hepatozellulären Raumforderungen nicht auf. Mangafodipir, ein Vertreter dieser Gruppe, wird darüber hinaus selektiv im Pankreas angereichert und stellt somit auch ein ideales Kontrastmittel beim Pan­kreaskarzinom dar.“

Funktionsdiagnostik möglich

Die Sekretion über die Gallenwege ermöglicht eine Funktionsdiagnostik im hepatobilären System. Funktionelle Stenosen können ebenso erkannt werden wie Fisteln oder „Biläre Leaks“ nach operativen Eingriffen. Auch der Einsatz bei Transplantatspendern gewinnt an Bedeutung: Gd-EOB-DTPA als neuestes Präparat ist eine Kombination eines gallengängigen mit einem Perfusionskon-trastmittel; damit kann sowohl die Gefäß- als auch die Gallengangsanatomie präoperativ beurteilt werden. Eine andere Kontrastmittelgruppe reichert sich selektiv in den Kupffer’schen Sternzellen, den wichtigsten Phagozyten der Leber, an (siehe Tab.). Schima: „Diese Substanzen basieren auf Eisenoxiden, welche nach i.v.-Gabe ebenfalls sehr rasch aufgenommen werden. Die Verträglichkeit ist ausgezeichnet, lediglich Patienten mit Eisenspeicherkrankheiten sind von der Applikation ausgeschlossen.“

Gutartige Läsionen in MRT zuverlässig abgrenzbar

Die Fokal Noduläre Hyperplasie (FNH) fällt durch eine charakteristische Anreicherung beider Kontrastmittelgruppen auf. In der Zusammenschau mit der morphologischen Information kann die Veränderung mit hoher Sicherheit erkannt und auf eine Biopsie verzichtet werden. „Diese Erkenntnisse sind durch entsprechende biopsiekontrollierte Studien untermauert“, betonte Schima: „Es gibt nach wie vor Grenzfälle, in denen die Unterscheidung zwischen FNH und Adenom nicht sicher möglich ist. Die Differenzierung gegenüber Metastasen gelingt hingegen immer problemlos.“ Schwierigkeiten kann auch die Leberzirrhose bereiten, wenn der Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom besteht. Der kontinuierliche Prozess vom dysplastischen Knoten zum Karzinom ist in der MRT durch eine zunehmende Vaskularisierung und einen Verlust an Kupffer’schen Sternzellen gekennzeichnet.

Perspektive: Die maßgeschneiderte Untersuchung

„Die MRT fordert den Radiologen – nur selten bringt ein Standardprocedere die gewünschten Ergebnisse. Während die CT zumeist im Routineprotokoll adäquat einsetzbar ist, sollte die MRT individueller an die klinische Situation angepasst werden“, sagt Schima. „Die richtige Auswahl von Kontrastmittel und Untersuchungsgewichtung setzt eine intensive Zusammenarbeit mit den Klinikern, aber auch konkrete Fragestellungen voraus – eine sehr pointierte Diagnostik, die als Screening sicher nicht geeignet ist.“ Der Aufwand lohnt sich allerdings. Untersuchungen haben gezeigt, dass in etwa drei Viertel der Fälle das Behandlungsprocedere durch die Leber-MRT entscheidend verändert wird. Neben dem Benefit für den Patienten relativieren sich auch die Kosten. Schima: „Gute Radiodiagnostik ist nicht billig, die Folgekosten einer in­adäquaten Bildgebung sind aber vielfach höher. Rund 25 Prozent aller zur Operation vorgemerkten Patienten mit Lebermetastasen werden in der MRT als inoperabel erkannt. Eine belastende Operation ohne Profit für den Patienten kann eingespart werden.“ Viel versprechende Daten lassen den Einsatz einer neuen Kontrastmittelgeneration in greifbare Nähe rücken: Bloodpool-Marker wie Gadofosveset (Vasovist®) verbleiben gänzlich in den Blutgefäßen, eine Diffusion in den extravasalen Raum unterbleibt. „Diese Kontrastmittel ermöglichen ein gutes Abbild der Gefäßsituation von Tumoren und können zum Monitoring antiangiogenetischer Chemotherapeutika genützt werden“, so Schima.

Ansprechen auf Chemotherapie frühzeitig beurteilbar

Heute wird der Erfolg einer Chemotherapie anhand der Größenveränderung von Tumoren bewertet. Bis ein messbarer Unterschied sichtbar wird, vergehen in der Regel sechs Wochen unter belastender Therapie. In der MRT kann eine geänderte Perfusion der Läsionen schon nach zwei bis sieben Tagen festgestellt werden. Bleibt sie aus, spricht die Chemotherapie nicht an und kann abgesetzt oder geändert werden. Noch im Tiermodell erprobt werden an Antikörper gekoppelte Kontrastmittel oder Isotope. Sie könnten in weiterer Zukunft spezifisch an Lebertumorzellen gebunden werden. „Die MRT hat sich zur Standarddiagnostik vor chirurgischen Eingriffen an der Leber entwickelt. Dazu haben sowohl Verbesserungen der Hardware, also überlegene Geräte wie die neue 3-Tesla-Tomographengeneration, als auch die Vielfalt an Kontrastmitteln beigetragen“, resümierte Schima. Diese Geräte sind komplexer und noch viel schwerer als die herkömmlichen 1,5-Tesla-Geräte. Der technische Aufwand wird mit Schichtdicken nahe an der Multi­slice-CT belohnt.

Grenzen der MRT

Dennoch sollten die grundsätzlichen Nachteile der MRT nicht außer Acht bleiben: die Untersuchungsdauer liegt mit 30 bis 45 Minuten deutlich höher als bei der CT, auch die Empfindlichkeit gegenüber Atmungsartefakten ist größer. „Von Patientenseite muss eine gute Compliance gegeben sein. Dabei spielt auch der Allgemeinzustand eine Rolle. Sehr kranke und intensivmedizinische Patienten sind in der Regel nicht oder lediglich unter hohen Qualitätseinbußen monitierbar“, betonte Schima. Zudem können Personen mit Metallimplantaten, wie Schrittmacher, Biostimulatoren, aber auch fest angebrachten Piercings, nicht untersucht werden. Selbst das Vorhandensein einer Tätowierung kann im Hochleistungstomographen Probleme bereiten, da gelegentlich als Pigment benützte Metallsalze unter dem Einfluss des extremen Magnetfeldes Verbrennungen der Haut verursachen können.

 detail
Abb. 2: Colonkarzinom-Metastase: Die MRT mit retikuloendothelialem Kontrastmittel (Abb. links) zeigt wesentlich besser als die Multislice-CT (Abb. rechts) die Metastase im rechten Leberlappen.

Literaturempfehlung: Ba-Ssalamah,
A., Happel, B. (et al.): MRT der Leber.
Der Radiologe, Springer Berlin Heidelberg, Band 44, Nr. 12, Seiten 1170-1184

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 7/2001

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