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Radiologie 12. April 2006

Der Gynäkologe sieht viel, aber doch nicht alles!

Auch wenn das diagnostische Spektrum der Frauenärzte sehr groß ist, bedarf es zur Abklärung unklarer Befunde, etwa bei abnormen Blutungen, auch der radiodiagnostischen Disziplin.

Wo liegen die Grenzbereiche zwischen Gynäkologie und Radiologie? Dieser Frage ging Dr. Rosemarie Forstner, Röntgen-Diagnostisches Zentral-Institut der Landesklinik Salzburg, in ihrem Vortrag beim ECR 2006 in Wien nach. Im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE beleuchtet sie häufige Fragestellungen aus der Gynäkologie für Radiologen.

Wann brauchen Frauenärzte die Radiologie?
Forstner: In meinem Vortrag ging es vor allem um die Abklärung abnormer Blutungen im gynäkologischen Bereich. Im Detail sind damit Blutungen gemeint, die vom normalen Monatszyklus abweichen. Dies kann die Intensität, die Dauer oder auch die Frequenz betreffen. Mitunter stößt die rein gynäkologische Diagnostik hier an ihre Grenzen. Man denkt bei der Abklärung solcher Befunde natürlich nicht primär an die Radiologie. Forstner: Dies ist verständlich, denn kaum ein anderes Fachgebiet hat ein derart umfangreiches diagnostisches Potenzial wie die Gynäkologie: Neben der klinischen Dia-gnose kann die Sonografie – endovaginal oder auch transabdomi-nal – herangezogen werden. Außerdem besteht die Möglichkeit, mittels Abstrich oder Biopsie histologisches Material zu gewinnen. Blutungen sind zudem eine Domäne der Frauenheilkunde, sie sind vielleicht sogar der häufigste Grund für Patientinnen, einen Gynäkologen zu konsultieren. Dazu kommt, dass in vielen Fällen, gerade bei jungen Frauen, die Gründe für Blutungen im funktionellen Bereich liegen oder hormonelle Probleme ursächlich sind, etwa durch die Umstellung auf ein neues Kontrazeptivum. Hier kann der Radiologe nicht helfen.

Wie kann die Schnittstelle zwischen den beiden Disziplinen funktionieren?
Forstner: Es gibt einige Konstellationen, in denen die Radiologie hilfreich sein kann. Allerdings ist es wichtig, dass der Untersuchung eine exakt formulierte Fragestellung vorausgeht. Die weiterführende Diagnostik durch den Radiologen muss einerseits auf der Klinik, andererseits auf bereits vom Gynäkologen erhobenen sonografischen Befunden aufbauen können.

In welchen Fällen kann es sinnvoll sein, gynäkologische Patientinnen auch radiologisch abklären zu lassen?
Forstner: Frauen, die mit abnormen Blutungen vorstellig werden, können hinsichtlich eines weiteren therapeutischen Managements abgeklärt werden. In vielen Fällen liegt ein Uterus myomatosus vor. Hier betrifft die Fragestellung die Möglichkeit einer uteruserhaltenden Therapie. Die radiodiagnostische Evaluierung der Situation kann die Weichen in Richtung hysteroskopischen oder laparoskopischen Weg stellen oder auch eine offene chirurgische Intervention nahe legen. Zur Beurteilung der Myome ist die Magnetresonanztomographie dem Ultraschall heute überlegen. Ähnliches gilt für die Abklärung einer Adenomyosis. Die Symptomatik ist ähnlich, die Erkrankung betrifft die gleiche Altersgruppe, abnorme Blutungen sind typisch. In diesen Fällen ist die sonogra-fische Differenzialdiagnose nur schwer zu stellen, deshalb kommt der Bildgebung mit MRI ein besonderer Stellenwert zu. Therapeutisch lässt sich die Endometriose der Gebärmutter nicht uteruserhaltend operieren.

Wann sollte die Radiologie noch herangezogen werden?
Forstner: Auch bei unklaren sonografischen Befunden, dem Verdacht auf Gefäßmalformationen des kleinen Beckens oder hormonell aktiven Ovarialtumoren, die abnorme Blutungen auslösen können, ist eine weiterführende radiologische Diagnostik angezeigt. Eine Diskrepanz zwischen einer positiven transvaginalen Sonografie und einer negativen Biopsie ist immer ein Fall für die MRI: So kann etwa ein prolabiertes Myom im Ultraschall ein Zervixkarzinom imitieren. Umgekehrt kann auch, inbesondere bei jungen Patientinnen, eine Biopsie aufgrund nekrotischer Areale in einem tatsächlich vorhandenen Tumor negativ ausfallen. Zudem lassen sich zur Therapieplanung, etwa des Endometriumkarzinoms, die Tiefe der Läsion oder die Situation der Lymphknoten im kleinen Becken beurteilen. Für das präoperative Staging und die Rezidivdiagnostik ist die Kernspintomografie Mittel der Wahl. Im Gegensatz zur CT sind damit aufgrund des besseren Weichteilkontrastes die betroffenen Strukturen besser beurteilbar. Bei jüngeren Frauen ist auch die fehlende Strahlenbelastung ein wesentliches Feature.

Welche Voraussetzungen muss ein Radiologe erfüllen, um eine effiziente gynäkologische Radiodiagnostik betreiben zu können?
Forstner: Neben einer guten Schulung und entsprechend genauer anatomischer Kenntnis des Untersuchungsgebietes ist die enge Kooperation mit den gynäkologischen Kollegen unbedingt erforderlich. Nur wenn der Radiologe weiß, wonach er suchen soll, wird er auch etwas finden.

Die Radiologie wagt sich auch immer weiter in Richtung therapeutische Inter-ventionen vor ...
Forstner: Tatsächlich besteht ein weiterer Beitrag der Radiologie in der Möglichkeit der interventionellen Eingriffe. So bietet sich, etwa beim Uterus myomatosus, statt einer Resektion der betroffenen Anteile alternativ eine transarterielle Embolisation an. Die angiografisch durchgeführte Verödung der Gefäße bedarf einer prätherapeutisch guten Abklärung mittels MRI. So können die Größe der Myome, die Lokalisation und auch die Vaskularisation bestimmt werden. Nekrotische Myome oder subseröse Läsionen lassen sich auf T2-gewichteten Aufnahmen zwar gut darstellen, allerdings müssen sie, aufgrund der Durchblutungssituation, auf konventionellem Weg entfernt werden.

Welche radiodiagnostischen Möglichkeiten wird es in näherer Zukunft geben?
Forstner: Ich denke, dass sich das radiologische Spektrum der Anwendungsmöglichkeiten für den gynäkologischen Bereich in den nächsten Jahren erweitern wird. Auf dem Gebiet der Notfallme-
dizin hat die Sonografie, etwa zur Abklärung von Blutungen auch im Rahmen einer Schwangerschaft, sicher den wichtigsten Stellenwert. Zunehmend wird auch die Dia-gnostik mittels Kernspintomografie eine Rolle spielen und für diese Indikationen zum Einsatz kommen.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 6/2004

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