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Radiologie 12. April 2006

Auf der Suche nach den Metastasen

Klinisch manifestieren sich Knochenmetastasen eher unspezifisch. Die meisten der gestellten Diagnosen fußen auf einem Zufallsbefund. Die neuen radiologischen Techniken scheinen das Potenzial zu haben, eine verlässliche Charakterisierung des Gewebes zu ermöglichen, was eine Grundvoraussetzung für die weitere Therapieplanung und das Therapiemonitoring darstellt.

Nich-invasive Techniken wie die diffusionsgewichtete MRI, die ein Potential zur Beurteilung der Mikrostrukturen von Tumorgewebe aufweist, und funktionelles Imaging, wie PET oder PET-CT/MRI, stehen heutzutage zur Verfügung. Welche Methode sich in der Diagnostik von Skelettmetastasen durchsetzen wird, bleibt abzuwarten. FOKUS RADIOLOGIE sprach mit Prof. Dr. Andreas Herneth, Abteilung für Radiodiagnostik, Medizinuniversität Wien, der am diesjährigen ECR zu diesem Thema referierte.

Wie lassen sich Skelettmetastasen radiodiagnostisch aufspüren?
Herneth: Skelettmetastasen gehören bei Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium leider häufig zum klinischen Bild. Den meisten Absiedelungen im Knochen liegen Malignome von Lunge, Prostata, Brust oder Niere zugrunde. Skelettmetastasen kommen vorwiegend in Knochen mit erhöhter Durchblutung und mit rotem, aktivem Knochenmark, wie Becken, Oberschenkel, Rippen und Schädel, vor. Klinisch imponieren derartige Läsionen eher unspezifisch. In den meisten Fällen sind sie schmerzlos und bleiben daher für eine längere Zeitspanne unentdeckt. Diagnostiziert werden die Herde erst beim Auftreten pathologischer Frakturen oder Schwellungen über dem betroffenen Bereich. Die meisten Skelettmetastasen werden daher durch Zufall gefunden oder erst im Rahmen eines Staging bei einem primären Malignom beschrieben. Dabei haben Skelettmetastasen einen signifikanten Einfluss auf die Prognose der Erkrankung und erfordern entsprechende therapeutische Strategien. Daher ist ein akkurates Tumorstaging vorgeschrieben.

Welche Modalitäten sind für ein Staging geeignet?
Herneth: Das onkologische Staging basiert vor allem auf der Bildgebung. Obwohl Knochenmetastasen meist in den gut durchbluteten Arealen auftreten, können sie in allen Bereichen des Skeletts zu finden sein. Daher ist eine radiologische Überprüfung des gesamten Körpers vonnöten. Über viele Jahre wurde die triphasische Szintigrafie mit Tm99 als radiodiagnostisches Mittel der Wahl gesehen, da das gesamte Skelett zu einem relativ günstigen Preis gescreent werden konnte. Die Nachteile dieses Verfahrens lagen allerdings in der geringen räumlichen Auflösung, die eine zusätzliche Untersuchung des betroffenen Areals nötig machte. Zudem führte die geringe Spezifität zu einer Reihe falsch positiver Ergebnisse, die auf Infektionen oder traumatische Folgeerscheinungen zurückzuführen waren, und zu falsch negativen Ergebnissen, etwa bei Metastasen eines Nierenzellkarzinoms.

Kann sich heute die MRI in dieser Indikation etablieren?
Herneth: Heute wäre tatsächlich die MRI als Methode der Wahl zu sehen, da mit dieser Modalität ein exzellenter Weichteilkontrast gegeben ist. Bei Knochen entsteht ein natürlicher Kontrast in T1-gewichteten Aufnahmen, wenn Knochenmark, das ein hyperintenses Signalverhalten zeigt, durch tumoröses, hypointenses Gewebe ersetzt wird. Natürlich können auch hier Infektionen oder posttraumatische Schädigungen zu Veränderungen führen, die die Diagnostik erschweren. In diesen Fällen kann die diffusionsgewichtete MRI (DWI) helfen, gutartige Veränderungen von malignen Prozessen zu differenzieren. Die Methode basiert auf der Quantifizierung der gewebespezifischen Diffusionskapazität.

Warum hat sich die MRI noch nicht zum Standardverfahren entwickelt?
Herneth: Obwohl die Magnetresonanztomographie für die Befundung von Knochentumoren ein hervorragendes diagnostisches Tool darstellt, wurde sie bislang für das Screening kaum verwendet. Ursächlich sprachen die mangelnde flächendeckende Verfügbarkeit und die hohen Kosten der Untersuchung gegen eine breite Anwendung. Aber auch eine extrem lange Untersuchungsdauer und geringe Ortsauflösung verhinderten ein rasches Durchsetzen dieser Methode. Neue technische Entwicklungen, welche die Akquisition hochauf-lösender Bilder in kürzerer Zeit ermöglichen, und die Einführung der Ganzkörper-MRI machen die Methode zunehmend attraktiver. Die Akkuranz einer Ganzkörper-MRI für das Auffinden von Skelettmetastasen steigt ständig und liegt zurzeit bei fast 90 Prozent.

Welche Parameter beeinflussen die Aussagekraft der MRI?
Herneth: Die Exaktheit der MRI hängt stark von der Größe der Läsionen ab. Mikrometastasen, die im Rahmen einer Autopsie in 85 Prozent aller Krebspatienten gefunden werden können, lassen sich nur durch ein funktionelles Imaging, wie die PET, detektieren. Schließlich weisen viele derartige Läsionen einen hohen Energieumsatz auf, sodass eine gute Sensitivität und eine exzellente Spezifität mit dieser Methode zu erreichen sind. Allerdings ist bei der PET, ähnlich der Knochenszintigrafie, die räumliche Auflösung limitiert. Dies erfordert in vielen Fällen eine Zweituntersuchung mit einem Schnittbildverfahren. Damit wird jedoch die Zeit bis zur Diagnosefindung verzögert, und es entstehen vermehrt Kosten. Generell stellt die Beurteilung zufällig gefundener knöcherner Läsionen sicherlich eine Domäne der MRI dar.

Wie kann die Trefferquote erhöht werden?
Herneth: Mit einer Kombination von Cross-sectional-Imaging-Techniken, wie CT oder MRI und der funktionellen Modalität PET, lassen sich derartige Tumoren in neun von zehn Fällen entdecken. Obwohl die Ergebnisse einer Bildfusion dieser dualen Radiodiagnostik beeindruckend sind, ist dieses Procedere aufgrund der hohen Kosten und mangelnden Verfügbarkeit zur Zeit eher noch wissenschaftlichen Zwecken vorbehalten.

Auf welche Weise lässt sich die diffusions-gewichtete MRI (DWI) einsetzen?
Herneth: Um onkologische Knochenläsionen differenzialdiagnostisch von aggressiven Infektionen oder Traumata abgrenzen zu können, stellt die DWI eine gute Modalität dar. In Metastasen ist aufgrund der hohen Zelldichte und der vermehrten intrazellulären Strukturen die Diffusionskapazität deutlich reduziert. Diesen Umstand macht sich die DWI Methode zum Aufspüren von Malignomen zunutze. Ein zukunftsträchtiges Einsatzgebiet der DWI ist das Therapiemonitoring, mit dem die Effektivität einer Chemo- oder Strahlentherapie objektiv und nicht-invasiv evaluiert werden kann. Das Potenzial der DWI für diesen Bereich konnte bereits in einigen Versuchen gezeigt werden.

In letzter Instanz gibt aber erst die bioptische Abklärung Gewissheit?
Herneth: In vielen Fällen ist eine histologische Abklärung indiziert, um absolute Sicherheit zu bekommen. Diese kann entweder in offener Operationstechnik oder auch über Nadelbiopsien erfolgen. Der minimal invasive Zugang wird heute bevorzugt, da er neben einer hohen Trefferquote auch eine geringere Komplikationsrate aufweist. Daher lässt sich ein solcher Eingriff auch ambulant durchführen, wodurch die Kosten gesenkt werden können. Die Verwendung von Schnittbild-Techniken, wie etwa die Multi-Detector-CT, hat die Genauigkeit von Biopsien, vor allem in Regionen mit komplexen anatomischen Strukturen verbessert.

Welchen Vorteil bietet eine Gewebsentnahme mit MRI-Unterstützung?
Herneth: Der Vorteil einer MRI-geleiteten Biopsie basiert auf dem guten Weichteilkontrast der Methode. Hier kann vitales Tumor-gewebe gut von nekrotischen Arealen abgegrenzt werden. Damit lässt sich die Nadel direkt in das Zielgewebe einbringen. So reduziert sich die Zahl unklarer oder falsch negativer Befunde. Die Planung eines bioptischen Eingriffes am Knochen muss aber immer in enger Kooperation mit dem Chirurgen erfolgen. Schließlich ist die Absiedelung von Tumorzellen entlang des Biopsiekanals zu erwarten. Um eine radikale Resektion zu erzielen, muss der Chirurg auch diesen kontaminierten Teil entfernen. Daher sollte ein bioptischer Zugang nach Möglichkeit nur durch ein Kompartment und ohne Verunreinigung essentieller Strukturen erfolgen, was jedoch nur in den wenigsten Fällen praktisch durchführbar ist.

Welche Modalität wird sich für die Suche nach Knochenmetastasen durchsetzen können?
Herneth: Die Frage, welches das beste bildgebende Verfahren für das Screening von Knochenmetastasen darstellt, wird nach wie vor sehr kontroversiell diskutiert. Die neuen Techniken scheinen das Potenzial zu haben, eine verlässliche Charakterisierung des Gewebes zu ermöglichen, was eine Grundvoraussetzung für die weitere Therapieplanung und das Therapiemonitoring darstellt. Vom klinischen Standpunkt aus wird sicher jener Modalität der Vorzug gegeben werden, welche rasch verfügbar ist, zufriedenstellend genaue Ergebnisse liefert und nicht zu hohe Kosten verursacht.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 6/2004

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