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Radiologie 12. April 2006

Pulmonalembolie: Hohe Treffsicherheit

Die CT-Technik wird in naher Zukunft weitere Verbesserungen erfahren, die zumindest das Potential haben, die radiologische Diagnostik der Pulmonalembolie (PE) noch genauer zu machen. Vor allem in der interdisziplinären Ablauforganisation liegt ein hohes Potenzial für effektivere Diagnose und Therapie.

„Aus sehr pragmatischer Sicht hat sich im klinischen Alltag die Diagnose der PE durch CT, die heute vielfach schon eine Multidetektor-CT (MD-CT) darstellt, durchgesetzt“, erklärt Prof. Dr. Gerhard Mostbeck vom Institut für Röntgendiagnostik, Otto Wagner Spital, Wien, im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE. „Der traditionelle Algorithmus mit Thoraxröntgen, gefolgt von Perfusions- und Ventilationsszintigraphie, wurde in den Hintergrund gedrängt.“ Dies habe sicher mit der umfassenden Verfügbarkeit der CT zu tun, die in den meisten Krankenhäusern Österreichs rund um die Uhr zur Akutdiagnostik bereit steht. Daneben haben aber die Verbesserungen der CT-Technik und die Dokumentation der hohen Treffsicherheit der CT in vielen größeren und großen Studien eine entscheidende Rolle gespielt. „Dabei ist allerdings zu bedenken“, so Mostbeck, „dass nicht die Diagnose der PE, sondern die bildgebende Diagnostik der akuten Thromboembolie – also auch der Nachweis der Thrombose – und die Beurteilung der Rechtsherzfunktion im Vordergrund stehen sollte. Daher sind in Untersuchungsalgorithmen sowohl die Erfassung der Thrombose als auch die Diagnose der konsekutiven Embolie in die pulmonalarterielle Strombahn zu berücksichtigen. Mit der MD-CT steht uns aber eine Technik zur Verfügung, die in einem Untersuchungsgang alle diese Aspekte abdeckt.“

Wo liegen die Vorteile der MD-CT in der Diagnose der PE?
Mostbeck: Ganz einfach: In der kürzeren Netto-Scanzeit mit weniger Bewegungsartefakten und geringerer Kontrastmittelmenge. Weiters in der Möglichkeit der EKG-Triggerung oder des retrospektiven Gatings mit Verminderung von kardial verursachten Bewegungsartefakten. Der größte Vorteil ist aber die verbesserte räumliche Auflösung mit isotropen Voxeln und den Möglichkeiten der multiplanaren Rekonstruktion des Datensatzes (Abb. 1 und 2). Daher gibt es weniger Teilvolumenartefakte mit der Folge, dass unsere Diagnostik bezüglich des direkten Nachweises des Embolus immer weiter in die kleinen Gefäße der Subsegmentarterien vordringt. Der direkte Nachweis des Embolus ist daher in immer kleineren Pulmonalarterien möglich (Abb. 3). Außerdem lässt sich mit MD-CT eine sehr verlässliche Aussage über die Größe des rechten Ventrikels machen, wenn auch quantitative Parameter der Rechtsherzfunktion erst mit mindestens 40 Detektoren reproduzierbar erfasst werden können. Nicht zuletzt ist die MD-CT-Venographie, die Untersuchung der Becken- und Beinvenen unter Ausnützung des intravenösen Kontrastmittels, eine verlässliche Methode zur Diagnostik der Thrombose.

 Abb. 1
Abb. 1: MD-CT Angiografie der PA. Embolisches Material im Abgang der linken OL-Arterie und in der Unterlappenarterie.

 Abb. 2
Abb. 2: Die multiplanare Rekonstruktion zeigt das wahre Ausmaß der Einengung der Unterlappenarterie.

 Abb. 3
Abb. 3: Embolus (Pfeil) in einer Subsegmentarterie des linken Oberlappens.

Ist es bereits als Standard anzusehen, die Bein- und Beckenvenen gleich bei der Frage nach einer PE in der MD-CT mit zu untersuchen?
Mostbeck: Die Antwort ist heute nein, dazu ist die Datenlage zu dünn. Wir wissen aus zahlreichen Studien, dass bei klinischem Verdacht auf Venöse Thromboembolie (VTE) Patienten mit PE und tiefer Bein- oder Beckenvenenthrombose gefunden werden. Neben der Diagnose der klassischen Thromboembolie finden wir aber auch Patienten mit PE, aber ohne Thrombose und einen kleinen Prozentsatz von Patienten ohne PE, aber mit Venenthrombose. Aus diesen Daten leitet sich die Forderung ab, insbesondere bei für PE negativer CT-Angiographie der Pulmonalarterien die Bein- und Beckenvenen, aber auch die Venen des Retroperitoneums auf nicht klinische Thrombosen hin zu untersuchen. Rezente Studien, die am ECR 2006 in Wien vorgestellt wurden, zeigen aber, dass bei Verwendung moderner MD-CT-Technik die Zahl von Patienten mit Thrombose, aber ohne PE unter 1 Prozent liegt. Diese Autoren meinen, dass die zusätzliche Strahlenbelastung und die Kosten der routinemäßigen Durchführung der CT-Venographie nicht gerechtfertigt sind. Daher ist eine Ultraschall-Untersuchung nach MD-CT-Angiographie der Pulmonalarterien zur Diagnose einer TVT nach wie vor sinnvoll, wenn es auch um die exakte Diagnose der Thrombose, ihrer Lokalisation und Ausdehnung und um die Prophylaxe eines postthrombotischen Syndroms geht.

Ist die Genauigkeit der MD-CT in der Diagnose der VTE hoch genug, um bei negativem Ergebnis den Patienten nicht zu behandeln?
Mostbeck: Die Antwort ist eindeutig ja. Mehrere Studien, noch mit älterer CT-Technik, konnten zeigen, dass die „Ausschlussdiagnose“ einer PE (ihr negativer Vorhersagewert) hoch genug ist, um negative Patienten nicht zu therapieren. Ich denke, dass dabei aber der Untersuchungsqualität der MD-CT-Angiografie eine entscheidende Bedeutung zukommt. Bei sehr guten Untersuchungs-bedingungen ist keine weitere Diagnostik nötig. Wir wissen aber, dass um 5 bis 10 Prozent der Untersuchungen suboptimal sind, sei es durch Bewegungsartefakte oder mangelhafte Kontrastierung der Pulmonalarterien, z.B. bei Vorliegen eines beim Valsalva-Manöver hämodynamisch wirksamen offenen Foramen ovale. Wir sollten daher die Qualität der MD-CT-Angiographie berücksichtigen und auch in den Befund integrieren. Ich sehe hier selten, aber doch – nicht nur bei einer Kontraindikation gegen Röntgenkontrastmittel – im klinischen Alltag die Indikation zu einer ergänzenden Szintigraphie.

Könnte auch bei der Beurteilung einer MD-CT-Angiographie der Pulmonalarterien eine Computer-assistierte Diagnose (CAD) sinnvoll sein?
Mostbeck: Durchaus. Ähnlich wie für die Diagnose pulmonaler Rundherde wäre ein praxisnahes CAD-System zur Diagnose der PE sicher wünschenswert, und es wird an vielen Stellen daran gearbeitet. Wir als Radiologen haben ja nicht Sorge, die große, zentrale PE zu übersehen, sondern in den vielen 100 Bildern die isolierte, aber therapieentscheidende subsegmentale PE nicht zu erkennen. Leider zeigen die auch zuletzt am ECR 2006 vorgestellten Ergebnisse mit CAD einen extrem hohen Anteil falsch-positiver Befunde, sodass die Zusammenarbeit mit diesen CAD-Systemen für Radiologen noch sehr mühsam und zeitaufwändig ist. Verbesserungen sind hier allerdings schon in naher Zukunft zu erwarten.

Welchen Stellenwert hat heute die Sonographie in der Diagnostik der VTE?
Mostbeck: Sicher einen sehr hohen. Schon aus Gründen des Strahlenschutzes, der Verfügbarkeit und der ausgezeichneten Ergebnisse in geübter Hand ist US die Methode der Wahl zur Diagnose der Bein- und Beckenvenenthrombose. Daran hat sich in den letzten Jahren sicher nichts geändert. Und die Echokardiographie hat in vielen, vor allem internistischen Algorithmen zur Diagnose der VTE ihren fixen Platz in der Abschätzung der Druckbelastung des rechten Herzens.

Sehen sie Verbesserungen in der Diagnostik der PE aus Sicht einer radiologischen Abteilung eines Krankenhauses mit Schwerpunkt Lungenkrankheiten?
Mostbeck: Verbesserungen sind immer möglich. Ich möchte mehrere Aspekte hervorheben. Zweifellos wird die CT-Technik in der nahen Zukunft weitere Verbesserungen erfahren, die zumindest das Potentzial haben, die radiologische Diagnostik der PE noch genauer zu machen. Bei Patienten mit Kontraindikationen gegen jodjhältige Kontrastmittel können wir diese heute in der CT durch teurere Gadolinium-MR-Kontrastmittel ersetzen oder mit MR-Technik nach State-of-the-art den Patienten direkt in der MR untersuchen. Hier sind sicher weitere technische Verbesserungen zu erwarten. In jedem Fall kann die interdisziplinäre Ablauforganisation Verbesserungen bringen. An meiner Abteilung liegt heute die Vortestwahrscheinlichkeit bei der Zuweisung zur MD-CT-Angiografie der Pulmonalarterien in der Fragestellung PE etwas unter 20 Prozent. Mit anderen Worten: Nur einer von fünf Patienten verlässt das Röntgen mit der Diagnose „VTE“. In Studien anderer Abteilungen im In- und Ausland ist das nicht viel anders. Wenn wir so eine geringe Vortestwahrscheinlichkeit haben, dann ist aus rein statistischen Gründen auch unsere „Nachtestwahrscheinlichkeit“ nicht sehr hoch. Das heißt, wir machen eine an sich exzellente Technik wie die MD-CT in der Diagnose der PE dann ungenau und schwächen die Ergebnisse ab, wenn wir eher ein hohes D-Dimer als den klinischen Verdacht auf eine VTE abklären. Dem steht aber sicher die Sorge unserer klinischen Kollegen gegenüber, die immer noch damit zu kämpfen haben, dass ein hoher Prozentsatz aller Patienten mit PE erst post mortem diagnostiziert wird. Wir sollten uns auch mit unseren Zuweisern einigen, einen Verdacht auf VTE als Akutdiagnostik abzuklären, auch wenn der Patient stabil ist und - sehr oberflächlich betrachtet - die Therapie mit Heparin bereits eingeleitet wurde. Sehen wir den Patienten erst nach 48 Stunden zu einer CT-Angiografie der Pulmonalarterien, dann werden wir nie wissen, ob er bei negativer CT/US nie eine VTE hatte oder ob die therapeutische Lyse bereits erfolgreich war. Das ist keine gute Entscheidungsbasis für eine doch mit relevanten Nebenwirkungen behaftete Therapie! Und als Radiologen sollte unsere Aufmerksamkeit der Diagnose der VTE gelten, auch wenn die CT des Thorax in einer ganz anderen Fragestellung durchgeführt wird. Gerade bei onkologischen Patienten werden in bis zu 5 Prozent aller Thorax-CT klinisch stumme Embolien als Zufallsbefund gefunden, die selbstverständlich behandlungsbedürftig sind. Daher: Auch bei einer Standard-MD-CT mehrere gezielte Blicke auf die Pulmonal-arterien und das Herz werfen!

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 6/2004

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