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Radiologie 12. April 2006

Prostatakarzinom: Bildgebung vor Biopsie

Klassische B-Bild-Sonographie, Ultraschall mit Echosignalverstärkung und Elastographie sind Methoden, um ein Prostatakarzinom frühzeitig zu erkennen. Die Uroradiologie in Innsbruck verfügt über profunde Erfahrung damit, das Bundesland Tirol gilt auch als Vorreiter im Prostata-Screening.

Der Prostatakrebs ist in Europa die häufigste Krebsart und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern. Über den PSA-Wert lassen sich die Malignome zwar bereits früh erahnen, den nächsten diagnostischen Schritt stellt in der Praxis aber die Biopsie dar. Oft zu früh und ohne Ausschöpfung aller radiodiagnostischen Möglichkeiten, wie Prof. Dr. Ferdinand Frauscher, Uroradiologie der Radiologie II der Medizinuniversität Innsbruck, im Gespräch mit FOKUS RADIOLOGIE zu bedenken gibt.

Die Medizinuniversität Innsbruck spielt bei der Früherkennung von Prostatakrebs sicher eine Vorreiterrolle in Österreich. Was zeichnet das diagnostische Procedere an Ihrer Abteilung aus?
Frauscher: Die Grundlage für die radiologische Abklärung der Prostata ist der erhöhte PSA-Wert als unspezifischer Marker. In unserer Klinik setzen wir zur Frühdiagnostik des Prostatakarzinoms den PSA-Grenzwert bereits bei 1,25 ng/ml an. Allerdings liegt die Trefferquote beim B-Bild-Ultraschall hier gerade bei ca. 15 Prozent. Selbst bei höheren Werten von 4 bis 10 ng/ml kommt diese Modalität nicht über 25 Prozent hinaus. Echoarme Areale haben eigentlich nur bei hohen PSA-Werten und bereits fortgeschrittenen Malignomen, möglicherweise bereits mit Metastasierung, eine gute Aussagekraft. Für eine Vorsorgeuntersuchung ist dies naturgemäß nicht ausreichend.

Welche weiteren diagnostischen Möglichkeiten bieten sich an?
Frauscher: Die klassische B-Bild-Sonografie, die transrektal bereits seit den frühen 80-er Jahren durchgeführt wird, ist in ihrer Aussagekraft limitiert, da lediglich morphologische Veränderungen festgestellt werden können. Doch auch die Erhebung funktioneller oder metabolischer Daten gehört zu einer modernen Radiodiagnostik. Lediglich echoarme Areale als Korrelat für ein Karzinom zu betrachten, ist zu unspezifisch. Daher erfolgt die Abklärung heute über eine Sonografie mit Echo-signalverstärkung, sodass auch die Durchblutung der Pros-tata spezifisch untersucht werden kann. Die Anreicherung des Kontrastmittels im Gewebe und die Detektion mit dem Echosignalverstärker vereinfachen die Diagnose (Abb. 1). Dabei kommen Ultraschall-Kontrastmittel zum Einsatz, deren Rückstreusignale um ein Vielfaches stärker sind als jene der Blutpartikel. Durch die Verwendung von Kontrastmittel-Bläschen lassen sich die Gefäße gut gegen das umliegende Gewebe abgrenzen. Ein computerunterstütztes Postprocessing kann die Kontrastmittel-Anreicherung evaluieren.

 Abb. 1

 Abb. 1
Abb. 1: Kontrastmittel-verstärkter US: Hypervaskularisiertes Prostata-Ca links – Histologie zeigt sehr aggressiven Tumor (Gleason 9).

Wie gehen Sie weiter vor?
Frauscher: Weitere Aufschlüsse kann die Elastografie liefern. Während der transrektalen Sonographie wird mit dem Schallkopf ein leichter Druck auf die Prostata ausgeübt. Aufgrund der unterschiedlichen Gewebe-Elastizität von Karzinom und normalem Drüsengewebe entstehen minimale Zeitverschiebungen der Echosignale. Diese werden mit Hilfe einer speziellen Software auf dem Monitor in Echtzeit farbig dargestellt. Neben dem Elastogramm sieht man zugleich das übliche Sonografie-Bild (Abb. 1). Diese Methode entspricht der urologisch-digitalen Untersuchung in radiologischer Variante. Allerdings lassen sich sonografisch auch jene Veränderungen nachweisen, die nicht ertastet werden können, weil sie zu tief im Gewebe liegen. Für die Patienten ist diese Untersuchung mitunter weniger schmerzhaft als die digital-rektale Palpation.

Wie sieht es mit Sensitivität und Spezifität dieser Methoden aus?
Frauscher: Zurzeit gibt es noch keine ausreichende Datenlage. Die Spezifität der beiden Modalitäten in Kombination dürfte aber zwischen 85 und 90 Prozent liegen. Die Sensitivität fällt hier etwas zurück, liegt aber dennoch um die 80 Prozent. Verglichen mit der Diagnostik, die mit der alleinigen B-Bild-Sonografie möglich ist, sind dies aber beachtliche Werte, mit denen wir auch arbeiten können.

Welchen Stellenwert haben MRT und CT?
Frauscher: Der radiologische Schwerpunkt für die Diagnostik des Prostatakrebses liegt sicherlich bei der MRT. Diese lässt sich bereits auch für die Stadieneinteilung heranziehen. Mehr Information liefert die Kontrastmittel-unterstützte, dynamische MRT. Die Computertomographie spielt für die primäre Diagnostik eine untergeordnete Rolle. Zwar kann diese Modalität auch z.B. für das Lymphknoten-Staging herangezogen werden, die Spezifität ist jedoch relativ niedrig. Auch nach erfolgter Brachytherapie findet sie ihre Anwendung. Allerdings macht die nicht zu unterschätzende Strahlenbelastung die CT für eine Detektion von Malignomen im kleinen Becken sicher nicht zur Methode der Wahl.

Meist wird aufgrund erhöhter PSA-Werte als weiterer Schritt eine bioptische Abklärung durchgeführt ...
Frauscher: Ich halte ein derartiges Vorgehen für sehr bedenklich. Der PSA-Wert ist ein einfacher und effizienter Marker zur Vorsorge. Allerdings haben nur 20 bis 25 Prozent der Patienten mit PSA-Werten zwischen 2 und 10 ng/ml tatsächlich Krebs. Die gängige Praxis, bei unklaren Werten einmal zu biopsieren, ist weder effizient noch durchdacht. Zudem bietet eine negative Biopsie noch lange keine Sicherheit. Dies hat zur Folge, dass die Eingriffe wiederholt durchgeführt werden müssen. Neben der individuellen Belastung wird so auch eine nachstehende Operation durch die Bildung von Narben-gewebe erschwert. Man sollte sich daher die radiologischen Verfahren zu Nutze machen: Jeder Krebs lässt sich mittels Bildgebung nachweisen. Hier macht die Prostata keine Ausnahme.

Welche Aussagekraft kann die alleinige radiologische Abklärung haben?
Frauscher: Die Radiodiagnostik kann die Histologie in letzter Instanz natürlich nicht ersetzen. Wenn radiologisch allerdings kein suspekter Befund zu erheben ist, halte ich eine Biopsie für nicht zielführend. Findet sich bei erhöhtem PSA-Wert kein radiologisches Korrelat, dann sind eine Verlaufskontrolle und Zuwarten indiziert. Schließlich muss es auch Ziel eines Vorsorgeprogramms sein, Biopsien vermeiden zu können. Jährlich erkranken in Österreich bis zu 5.000 Männer an einem Prostatakarzinom. Bei einem flächendeckenden Screening könnte man die Zahl der bioptisch abzuklärenden Personen kaum managen.

Die Biopsie sollte dann auch unter Sicht erfolgen ...
Frauscher: Die Entwicklung muss dahin gehen, das Prostatakarzinom vor einer Gewebeentnahme sichtbar machen zu können. Die verdächtigen Areale sollten differenziert, beobachtet und, bei Bedarf, gezielt und nicht im Blindflug biopsiert werden, so dass die Trefferquote einen solchen Eingriff auch rechtfertigt.

Welche bildgebenden Verfahren haben sich hier bewährt?
Frauscher: Es gibt zur Sonografie kein vergleichbar gutes Verfahren für die Prostatadiagnostik. Mit Ultraschall lässt sich auch gezielt biopsieren. Wir nutzen die Tatsache, dass Karzinome ein anderes Durchblutungsmuster haben als die gutartig vergrößerte Prostata, und ziehen für die Biopsie diese vermehrten Durchblutungsareale in der Prostata heran. Auch mit der MRT lässt sich ein gutes Bild gewinnen, und es besteht die Möglichkeit, aus einer Kombination von Sonografie und MRT, durch die Überlagerung der Bilder, zu biopsieren. Solche Navigationstechnologien kommen allerdings nur in wenigen Fällen zur Anwendung. Schließlich stellt dies ein sehr aufwändiges und teures Verfahren dar, und wir können es nur schwer rechtfertigen, ein MR-Gerät aufgrund von Biopsien über längere Zeit zu blockieren. Nur wenn die anderen radiodiagnostischen Modalitäten keine eindeutige Diagnose bieten, macht dies Sinn. Etwa bei Verkalkungen im Untersuchungsgebiet, die eine sonografische Beurteilung erschweren.

Hat die Bildgebung auch therapeutische Konsequenzen?
Frauscher: Therapeutisch zeichnet sich ein Trend in Richtung minimal invasiver Eingriffe, ab. Es ist absurd, dass man einerseits stolz darauf ist, das Prostatakarzinom in so frühen Stadien entdecken zu können, andererseits als Therapie der Wahl lediglich die radikale Prostatektomie anzubieten hat. Verglichen mit der chirurgischen Herangehensweise bei der weiblichen Brust ist dies absolut unzeitgemäß. Allerdings bedarf ein derart differenzierter Eingriff auch einer entsprechend exakten Bildgebung. Und darin liegt die Herausforderung an die Radiologie.

 Abb. 2
Abb. 2: Sonoelastographie zeigt Prostata-Karzinom links als blaues, somit hartes Areal. Das B-Bild (rechts) ist unauffällig.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 6/2004

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