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Radiologie 18. Jänner 2006

Embolisation bei Uterus myomatosus

Die transarterielle Embolisation von Uterusmyomen ist eine neue minimal invasive Therapie bei symptomatischem Uterus myomatosus. Wegen der hohen klinischen Erfolgsrate und einer geringen Rate an Komplikationen und Folgeeingriffen ist dieses Verfahren seit Mitte der 90-er Jahre in den USA und in einigen europäischen Ländern verbreitet.

Uterusmyome sind die häufigsten gutartigen Tumore des weiblichen Beckens. Die einzeln oder mehrfach vorkommenden Knoten können einen Durchmesser von mehr als 20 cm erreichen und sind bei 20 bis 50 Prozent aller Frauen für Symptome wie Menorrhagie, Schmerzen, Blasen- und Stuhlprobleme verantwortlich. Darüber hinaus können Myome die Ursache für eine ungewollte Kinderlosigkeit sein. Liegt bei ca. 1 bis 20 Prozent der Schwangeren ein Myom vor, kann dieses zu einer erhöhten Fehl- und Frühgeburtsrate führen oder ein Geburtshindernis darstellen. Es müssen jedoch nur solche Myome behandelt werden, die sehr groß sind, Beschwerden machen oder durch ein suspektes Verhalten, z.B. schnelles Wachstum, auffallen. Manchmal ist es auch indiziert, asymptomatische Myome vor einem Schwangerschaftsbeginn zu entfernen, um spätere Komplikationen zu vermeiden. Bislang war die Domäne der Uterusmyom-Behandlung die Hysterektomie, gegebenenfalls auch die hysteroskopische Myomenuklea-tion. Die transarterielle Embolisation ist im Vergleich zu den chirurgischen Verfahren jedoch eine effektive und patientenfreundliche Alternative.

Minimal invasiver Eingriff

„Wir sind seit einigen Jahren in der Lage, Frauen mit Uterus­­myomen bei typischen klinischen Beschwerden eine Methode anzubieten, die sich als transarterielle Myomembolisation beschreiben lässt“, berichtete Ass.-Prof. Dr. Joachim Kettenbach, Univ.-Klinik für Radiodiagnostik, Klin. Abt. für Angiographie und interventionelle Radiologie, an der Medizinischen Universität Wien, im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE. „Die Embolisation der Arteriae uterinae mit Mikropartikeln, zum Beispiel Polyvinylalkohol oder kalibrierten Mikrosphären, ist eine relativ neue alternative Methode, Uterusmyome auf minimal invasive Weise zu behandeln.“ Diese Methode beruht auf den Erfahrungen einer französischen Radiologen- und Gynäkologengruppe bei der präoperativen Uterusembolisation zur Reduktion des intraoperativen Blutverlustes. Sie wurde schließlich als Alternative zur chirurgischen Behandlung eingeführt und die Erfahrungen mit ersten, viel versprechenden Resultaten 1995 von Ravina et al. im Lancet publiziert. Die Integrität des Uterus wird durch kollaterale Gefäße erhalten, die das normale Myometrium sehr rasch wieder perfundieren. Seither sind viele Zentren, vor allem in den USA, England und Frankreich, dazu übergegangen, diese insbesondere wegen der körperlichen Integrität und deutlich verkürzten Rekonvaleszenz für die Patientinnen sehr attraktive Therapie anzubieten.

Lokal- und Sedoanalgesie

Die Uterusembolisation wird in Lokalanästhesie und intravenöser Sedoanalgesie durchgeführt, erfordert aber wegen der oft erheblichen Ischämieschmerzen nach Embolisation eine sehr gute analgetische Zusatzbehandlung während der ersten 24 bis 36 Stunden. Die bisherigen Alternativen sind im Textkasten erläutert. Die Entfernung eines oder mehrerer Myome schützt jedoch nicht vor Rezidiven, da erst ein Absinken des Östrogenspiegels in den Wechseljahren zu einer andauernden Heilung führen kann. Eine Östrogenersatztherapie bei Klimakteriumsbeschwerden oder Osteoporose kann die erwartete Größenabnahme jedoch etwas nachteilig beeinflussen. Für die transarterielle Embolisation eignet sich daher ein symptomatischer Uterus myomatosus mit Blutungs- oder Druckbeschwerden, wo Myome durch Ultraschall oder MR dokumentiert wurden und grundsätzlich eine Indikation zu einer operativen Therapie, z.B. Myomenukleation, Myomresektion oder Hysterektomie, besteht. Die Methode eignet sich jedoch nicht für Myome mit einem Durchmesser von mehr als 10 cm oder für gestielte subseröse Myome, deren Stiel den Myomdurchmesser um 50 Prozent unterschreitet. Auch bei Malignitätsverdacht und urogenitalen Infektionen sollte diese Technik nicht angewendet werden. Ansonsten gelten die üblichen Kontraindikationen für die inva-sive Angiographie. Bei der transarteriellen Embolisation wird in Lokalanästhesie ein Katheter über die Leistenarterie in die Beckenarterie vorgeschoben. Dann werden die Arteriae uterinae bilateral mit einem Mikrokatheter sondiert und der myomatöse Uterus oder die Myome selbst mit Mikropartikeln mit einem Durchmesser von 300 bis 700 µm embolisiert. Je größer die Partikel, desto kleiner ist die Gefahr, dass kleine Anastomosen zwischen der Arteria uterina und der Arteria ovarica ungewollt verschlossen werden und somit das Ovar retrograd ebenfalls embolisiert wird. Im Rahmen der Angiographie wird bereits auf solche möglichen Anastomosen geachtet (s. Abb.). Ungewollte Embolisationen der Arteria ovarica können auch durch Umleitung der Partikel mit Hilfe intravaskulär platzierter Mikrospiralen verhindert werden. „Der Eingriff selbst ist relativ schmerzarm, trotzdem werden die Patientinnen bei uns mit einer Schmerzpumpe (Dipidolor®), in anderen Zentren mit einem Epiduralkatheter, versorgt, weil es nach der Embolisation zu unangenehmen Schmerzsensationen kommen kann“, berichtet Kettenbach. Die Nachbetreuung erfolgt für ein bis zwei Tage auf der Station mit Analgetika und Volumentherapie. „An unserer Abteilung (Leiter: Prof. Dr. Johannes Lammer) wird am Vortag des Eingriffes eine MRT des Beckens zur Dokumentation der Myome durchgeführt und einen Tag nach Myomembolisation als Verlaufskontrolle wiederholt“, erklärt Kettenbach. „In der Regel zeigen sich bei der ersten Verlaufskontrolle bereits nekrotische Areale und eine starke ödematöse Umbauzone im Myom.“ Mit Hilfe der MRT lassen sich im Vergleich zum transvaginalen Ultraschall bessere Aussagen über Anzahl, Lage und Durchmesser der Myome treffen. Außerdem lassen sich mittels MRT einfach und zuverlässig zusätzliche Anomalien und Begleitpathologien, z.B. Endometriose-Zysten, Adenomyosen (Verdickung des Endometriums über 8 mm) oder Diskusprolapse erkennen, die oft mitverantwortlich für starke pelvine oder lumbosakrale Schmerzen sein können.

Schonung nach dem Eingriff

Kettenbach: „Die Patientinnen sollten sich im Anschluss an die Myomembolisation etwa fünf bis sieben Tage körperlich schonen. Es gibt aber sonst keine Einschränkungen im täglichen Leben. Bei hohem Fieber oder starken Schmerzen sollte jedoch sofort eine gynäkologische Kontrolle durchgeführt werden, da es durch den Abgang nekrotischer Myomanteile zum Verschluss des inneren Muttermundes kommen kann. Dieser kann durch einen einfachen gynäkologischen Eingriff behoben werden.“ Klinische Studien von Spies (Radiology 2002), Watson (Br J Obstet Gynaecol 2002) und Kroencke (RÖFO 2005) zeigten eine durchschnittliche Volumenreduktion der Myome von 50 bis 60 Prozent, wobei vor allem kleinere Myome eine Volumenverkleinerung von über 60 Prozent aufwiesen. Besonders relevant ist jedoch die signifikante Besserung der Blutungs- und Miktionsbeschwerden wie auch des Völle- und Spannungsgefühls in bis zu 93 Prozent. Über 90 Prozent der Patientinnen waren mit der transarteriellen Myomembolisation vollauf zufrieden und würden diese auch weiterempfehlen. Wenngleich in einigen kleineren Serien mit Nachbeobachtungszeiten über fünf Jahre keine Rezidive beobachtet wurden, so sind diese je nach Technik und Myomgröße in 10 bis 30 Prozent anzunehmen, können jedoch leicht neuerlich embolisiert werden. Wegen der minimal invasiven Technik ist die Myomembolisation mit einer sehr geringen Zahl an Komplikationen behaftet. Bei ausgesprochenem Kinderwunsch kann diese Methode laut Kettenbach nicht vorbehaltlos empfohlen werden, obwohl nach Myomembolisation mehrfach erfolgreiche Schwangerschaften beobachtet wurden. Das so genannte Postembolisa-tions-Syndrom mit allgemeinem Krankheitsgefühl und Fieber über einige Tage, das bei etwa einem Viertel der Patientinnen beobachtet werden kann, wird mit antibiotischer und analgetischer Abschirmung gut beherrscht. Praktisch alle Patientinnen können innerhalb von 5 bis 10 Tagen ihre normalen körperlichen Aktivitäten wieder aufnehmen.

Im Sinne der Patientinnen

Kettenbach: „Im Zuge des zunehmenden Wunsches vieler Patientinnen nach einer uteruserhaltenden Therapie sollte die Embolisation von Uterusmyomen als effiziente, minimal invasive Alternative mit geringer Komplikationsrate und kurzer Rekonvaleszenz an allen größeren Zentren mit entsprechender interdisziplinärer Fachkompetenz angeboten werden. Wir bedauern es jedoch, dass die Zusammenarbeit mit den klinisch tätigen Gynäkologen nicht jene Intensität erreicht, wie wir sie von anderen Fachdisziplinen kennen. In jenen Fällen, wo eine transarterielle Myomembolisation indiziert wäre, sollte eine Hysterektomie nicht ohne Diskussion zum Standard erklärt werden.“

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