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Radiologie 18. Jänner 2006

MRT bei Zervix- und Korpuskarzinom

Die Inzidenz des invasiven Zervixkarzinoms liegt in gut entwickelten westlichen Ländern bei 10 bis 12 auf 100.000 Frauen. Die Gesamtmortalität ist seit 1970 um 55 Prozent gesunken und wird voraussichtlich auch weiterhin abnehmen. Grund dafür ist vor allem das Screening, das von immer mehr Frauen angenommen wird.

„Heute kann man eine relative Zunahme des Carcinoma in situ (CIS), verglichen mit invasiven Stadien, beobachten“, stellte Prof. Dr. Gertraud Heinz-Peer, Univ.-Klinik für Radiodiagnostik, AKH Wien, im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE über die Möglichkeiten der Bildgebung bei malignen Erkrankungen der Gebärmutter fest. „Die Tumore werden mittlerweile bereits in sehr frühen Stadien entdeckt und sind demnach gut therapierbar. Bei Frauen unter 50 ist das Zervixkarzinom der häufigste gynäkologische Tumor, nach der Menopause stellt es immer noch das dritthäufigste Malignom in diesem Bereich dar.“ Als Prädiktor wird vor allem die Infektion mit Humanen Papilloma-Viren der Typen 16 und 18 angesehen. Nach entzündlichen Vorgängen, die durch die Erreger hervorgerufen werden, kommt es bei Persistieren des Virus zu Veränderungen der Zervixschleimhaut. An der Entwicklung entsprechender Vakzine wird geforscht, zurzeit ist die Impfung noch im klinischen Versuchsstadium. Promiskuität, Infektionen, schlechte Genitalhygiene oder häufige Schwangerschaften werden als Risikofaktoren angesehen. „Bei immunsupprimierten Personen ist das Risiko erhöht, auch Nikotinabusus und Vitaminmangel werden hier angeführt“, erläutert Heinz-Peer.

Wie ist das diagnostische Procedere?
Heinz: Diagnostisch steht das kolposkopisch-zytologische Screening an erster Stelle. Mittels Zervix-Abstrich können acht von zehn Malignomen im lokal begrenzten Frühstadium entdeckt werden. Dies ist umso bedeutender, da die Frühformen des Zervixkarzinoms keine Symptome verursachen. Histologisch handelt es sich in über 80 Prozent der Fälle um ein Plattenepithelkarzinom. Liegt ein Adeno-Karzinom vor, ist die Prognose schlechter – nicht zuletzt deshalb, weil es später entdeckt wird und Abstriche bei dieser Form oft fehlschlagen.

Wann tritt die Radiologie auf den Plan?
Heinz: Bei den Frühformen spielt die Bildgebung nur eine geringe Rolle. Erst ab Stadium Ib, das einer Infiltrationstiefe von über 5 mm und einer oberflächlichen Ausdehnung von über 7 mm entspricht, macht die radiologische Beurteilung Sinn. Hier ist der Tumor auch bereits makroskopisch sichtbar.

Über den genauen Zeitpunkt des Einsatzes der MRT gibt es noch Diskussionen ...
Heinz: Tatsächlich gibt es unterschiedliche Philosophien darüber, wann die MRT eingesetzt werden sollte. Generell kommt die Kernspintomografie ab Stadium Ib für die prätherapeutische Abklärung zur Anwendung. Bei früheren Erkrankungsstadien kann die MRT mitunter bereits bei pathologischer Histologie eingesetzt werden, um die Beckenorgane zu evaluieren und die Lymphknotensituation abzuklären. Im Allgemeinen indiziert ein pathologischer PAP-Abstrich allein aber noch keine MRT.

Welchen Stellenwert hat die Computertomografie?
Heinz: Die MRT stellt bei der Diagnostik des Zervixkarzinoms das bildgebende Verfahren der Wahl dar. Die CT besitzt für diese Fragestellung einen zu geringen Weichteilkontrast. Auch das Multislice-Verfahren ist für das lokale Tumor-Staging noch kein Thema. Vielmehr wurde die Auflösung, die mit der MRT erzielt werden kann, in den letzten Jahren durch die technische Weiterentwicklung stark verbessert. Die MRT des Beckens erfolgt hier mit einer Körper-Phased-Array-Spule. Einzig bei postoperativen Patientinnen ist für die weitere Verlaufskontrolle eher die Computertomografie geeignet. Dies gilt vor allem auch für die Gesamtbeurteilung, die Untersuchung der Oberbauchorgane und der Lunge. Für die Auffindung eines Lokalrezidivs ist hingegen die MRT die bessere Modalität.

Welche Aussagekraft hat die MRT?
Heinz: Bei der Untersuchung mittels MRT geht es nicht so sehr darum, den Tumor selbst zu befunden. Dies ist mit der Histologie besser möglich. Vielmehr sollte mit dieser Modalität eine Bewertung der Tumorausdehnung vorgenommen werden: Mit der Beurteilung der Parametrien und der Darstellung von Blase und Rektum kann man eine mögliche Infiltration beurteilen. Nicht übersehen sollte man die Möglichkeit einer vaginalen Infiltration. Hierfür stellt allerdings die Kolposkopie die exaktere Methode dar.

Wie ist der Stellenwert der Sonografie?
Heinz: Hinsichtlich einer Diagnostik der Parametrien und einer Aussage über die Ausdehnung des Tumors spielt der Ultraschall beim Zervixkarzinom eigentlich keine Rolle.

Auf welche Weise sollte das Lymphknoten-Staging erfolgen?
Heinz: Hier war bisher die MRT als eine der CT gleichwertigen Modalität anzusehen. Durch die Anwendung neuer, lymphknotenspezifischer Kontrastmittel kann die Detektionsrate in der MRT aber noch verbessert werden. Der Einsatz dieses auf der Basis von Eisenoxid-Nanopartikeln bestehenden Kontrastmittels ist zwar noch in der Erprobungsphase, erste Ergebnisse stimmen allerdings recht zuversichtlich.

Wo liegen die diagnostischen Grenzen der MRT auf diesem Gebiet?
Heinz: Bei niedrigen Stadien, beim Vorliegen eines Carzinoma in situ, ist eine zufriedenstellende Aussagekraft der MRT noch nicht gegeben. Ähnliches gilt bei der Mikroinfiltration der Parametrien. An die Grenzen der Möglichkeiten stößt man mitunter auch bei der Diagnostik der Lymphknoten, trotz verbesserter Auflösung und neuer Kontrastmittel. Denn die Aussage, ob ein Lymphknoten maligne verändert ist oder nicht, orientiert sich vor allem an dessen Größe. Dies ist aber eine recht unspezifische Herangehensweise.

Wie ist die Situation beim Korpuskarzinom?
Heinz: Beim Endometriumkarzinom handelt es sich um den häufigsten malignen Tumor des Genitaltraktes der Frau. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 68 Jahren. Da das Wachstum dieses Malignoms, vor allem beim Typ 1, sehr hormonabhängig ist, werden entsprechende Risikofaktoren angeführt: Frühe Menarche, späte Menopause, Kinderlosigkeit oder östrogensezernierende Tumore erhöhen die Wahrscheinlichkeit, ein Korpuskarzinom zu entwickeln. Auch das Vorliegen eines polyzystischen Ovarialsyndroms gilt als möglicher Prädiktor. Iatrogen kann eine Östrogengabe im Rahmen der HRT, eine Tamoxifen-Therapie oder eine vorangegangene Bestrahlung der Beckenregion für die Entartung verantwortlich zeichnen. Klinisch imponieren meist eine uterine Blutung bei postmenopausalen Frauen. Auch sollte man an die Möglichkeit eines Endometriumkarzinoms denken, wenn die Blutungen bei Frauen in der Perimenopause in Intensität und Frequenz stark variieren.

Ist hier ein anderes diagnostisches Vorgehen anzuraten?
Heinz: Im Gegensatz zum Zervixkarzinom wird bei Auftreten von Symptomen die transvaginale Sonografie als diagnostisches Mittel der ersten Wahl eingesetzt. Die Beurteilung des Endometriums und möglicher pathologischer Prozesse im kleinen Becken ist mittels Ultraschall gut möglich und wird bereits vom Gynäkologen vorgenommen. Bei sonografischem Verdacht auf ein pathologisch verändertes Endometrium werden weitere diagnostische Schritte eingeleitet. Eine definitive Diagnose erfolgt schließlich mittels Hysteroskopie und fraktionierter Abrasio. Eine Früherkennung wie beim Zervixkarzinom gibt es nicht. Erst die klinischen Zeichen veranlassen eine weitere Abklärung. Ein Screening wäre, aufgrund der Invasivität des Verfahrens, nicht möglich.

Wann ist die MRT indiziert?
Heinz: Wenn in der fraktionierten Abrasio maligne Zellen gefunden wurden, kann die MRT zur Stadienbeurteilung herangezogen werden. Wesentlich ist, mit dieser Modalität die myometrale Invasionstiefe oder eine Infiltration in benachbarte Organe zu beurteilen. Zur Evaluierung der Lymphknotensituation im Becken können MRT und CT eingesetzt werden, lokal eher die MRT, für die peripheren und paraaortal gelegenen Lymphknoten oder zur Metastasensuche ist die CT Methode der Wahl. Die Tumormarker CEA und CA 125 sind sowohl im Vorfeld wie auch als Verlaufsparameter für die Diagnostik des Endometriumkarzinoms geeignet.

In welchen Stadien macht eine radio-onkologische Intervention Sinn?
Heinz: Beim Zervix-Karzinom gilt eine Strahlentherapie ab dem Stadium IIb als sinnvoll. Die kurative Strahlentherapie ist im Stadium III die Behandlung der Wahl. Zurzeit wird diskutiert, ob die Bestrahlung a priori, im Sinne einer kurativen Radiatio, auch bereits im Stadium IIb erfolgen soll. Beim Endometriumkarzinom ist die operative Behandlung in den Stadien I bis III Methode der Wahl. In den Stadien IIIb und IVa ist die Operation allein allerdings meist nicht mehr kurativ. Hier wird das chirurgische Vorgehen mit Brachy- und Perkutantherapie kombiniert. Die operativen Maßnahmen müssen mit dem Strahlentherapeuten abgestimmt werden. Prinzipiell ist zwischen primärer und postoperativer Strahlentherapie zu differenzieren. Die primäre oder ausschließliche Strahlentherapie ist bei allgemeiner Inoperabilität indiziert. Im klinischen Stadium I bis III wird üblicherweise eine Kombination aus Brachy- und Perkutantherapie angewendet. Im Stadium IVa ist die primäre perkutane Bestrahlung des kleinen Beckens die Therapie der Wahl.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 4/2002

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