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Radiologie 18. Jänner 2006

Ovarialtumore im radiologischen Visier

Für den Großteil der Ovarialtumore stellt weder die CT noch die MRT den primären diagnostischen Schritt dar. Die Diagnostik beginnt vielmehr fast ausnahmslos auf gynäkologischem Fachgebiet. Die Kombination von klinischer Untersuchung und sonografischer Abklärung spielt hier die zentrale Rolle.

„Die meisten Patientinnen kommen bereits mit einer Verdachtsdiagnose oder differenzialdiagnostischen Überlegungen der zuweisenden Kollegen“, berichtete Dr. Rosmarie Forstner, Universitätsinstitut für Radiodiagnostik, Landeskliniken Salzburg, im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE. „Auf Basis dieser Fragestellungen beginnen wir unsere Arbeit. Generell hängt es von dieser Fragestellung ab, ob die Kernspintomografie oder die CT zum Einsatz kommen soll.“

Welchen Stellenwert hat die MRT bei der Beurteilung pathologischer Prozesse der Ovarien?
Forstner: Der Vorteil der MRT im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren ist, dass eine Vielzahl an Informationen zur Gewebecharakterisierung gewonnen werden kann. Diese Gewebemerkmale lassen wertvolle Rückschlüsse auf Aufbau und Art des Tumors zu. Zudem können – durch die gute Auflösung – die Ovarien gut von anderen Strukturen in unmittelbarer Umgebung abgegrenzt werden. Mit anderen Modalitäten ist dies nicht so leicht möglich, vor allem wenn der Prozess bereits weit ausgedehnt ist.

Das weist auf eine gewisse Überlegenheit der Kernspintomografie für diese Frage-stellung hin ...
Forstner: Nicht unbedingt. Auch wenn klinische Befunde und Sonografie bereits eindeutig auf ein malignes Geschehen hinweisen, liegen dennoch keine wesentlichen Vorteile der MRT gegenüber der CT vor. Bei dieser Patientengruppe steht das radiologische Tumorstaging im Vordergrund. Nach derzeitiger Studienlage sind bei dieser Fragestellung beide Modalitäten ebenbürtig. Mit der zunehmenden technischen Verbesserung der Computertomografie und den neuen Multi-Slice-Geräten (MSCT) könnte sogar diese Methode die Nase vorne haben. Hier sind allerdings noch Studienergebnisse abzuwarten.

Worin liegt der Vorteil der MSCT?
Forstner: Für die Patientinnen ist der geringere zeitliche Untersuchungsaufwand sicher von Vorteil: Eine solche computertomografische Abklärung nimmt heute maximal fünf Minuten in Anspruch, die Kernspintomografie kann für die genaue Abklärung bis zu einer Stunde dauern.

Wird die PET-CT zukünftig eine Methode für diese Indikation darstellen?
Forstner: Die Kombination einer PET-Untersuchung mit einer CT wird derzeit vor allem für die Rezidivdiagnostik beim Ovarialkarzinom eingesetzt. Mit dieser Modalität lassen sich nicht nur befallene Lymphknoten, sondern auch nicht lymphogene Metastasen gut darstellen. Die Anwendung dieser neuen Modalität ist allerdings hinsichtlich der Ressourcen begrenzt. Daher ist auch die Indikation entsprechend eng zu stellen, so dass die PET-CT heute nicht als primäre diagnostische Modalität eingesetzt wird. Neben der Rezidivdiagnostik kann sie bei Tumorprogredienz, bei erhöhten Tumormarkern und negativen oder unklaren Ergebnissen von MRT oder CT sinnvoll eingesetzt werden. Generell muss sich das Indikationsspektrum noch klarer herauskristallisieren.

Wo liegen die Grenzen der Bildgebung?
Forstner: Die radiologische Diagnostik ist dann gut, wenn der Primärtumor über zwei bis drei Zentimeter misst. Hier ist die MRT zur Beurteilung der Morphologie bestens geeignet. Limitierend sind neben kleinen Primärtumoren auch Metastasen, vor allem wenn deren Größe unter einem Zentimeter liegt. Allerdings belegen rezente Studien, dass immerhin 50 Prozent der Läsionen dieser Größe nachweisbar sind. Liegt ein Aszites vor, wie das in vielen Fällen bei diesem Krankheitsbild der Fall ist, so kann eine Metastasierung in einem hohen Prozentsatz nachgewiesen werden. Eine mikroskopische Metastasierung oder bösartig veränderte Lymphknoten von unauffälliger Größe entgehen allerdings grundsätzlich dem radiologischen Blick. Hier wird die technische Weiterentwicklung der MSCT womöglich bald schon die Diagnostik verbessern können.

Wie ist der diagnostische Stellenwert der Sonografie zu beurteilen?
Forstner: Die Ultraschalluntersuchung ist sehr effizient, wenn die Läsion lediglich auf das kleine Becken begrenzt, der Tumor nicht allzu groß und die Patientin nicht extrem adipös ist. Auch die Beurteilung der Perfusion der Läsion wird zunehmend in der Routine eingesetzt; diesbezüglich ist eine weitere Verbesserung durch Verwendung von Ultraschallkontrastmittel möglich.

Welche Verbesserungen sind mit Kontrastmittel in der CT und MRT zu erzielen?
Forstner: Wir verwenden für diese Indikation grundsätzlich sowohl für die CT als auch für die MRT ein Kontrastmittel. Schließlich stellt die Bestimmung der Perfusion der Läsion ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium dar. Durch sie gelingt eine genauere Abgrenzung gegenüber anderen Läsionen. Man sollte daher nicht auf die Gabe eines Kontrastmittels verzichten, solange keine Kontraindikationen bestehen.

Kann durch neue Kontrastmittel eine Verbesserung der Diagnostik erzielt werden?
Forstner: Die derzeitigen Entwicklungen am Kontrastmittelsektor sind hochinteressant. Gerade bei onkologischen Fragestellungen lassen neue Kontrastmittel für das molekulare Imaging in der Zukunft ein erhebliches Potenzial erwarten. Die derzeit verfügbaren neuen, lymphknotenspezifischen Kontrastmittel sind bereits heute ein Thema, allerdings mit technischen Restriktionen. Generell lässt sich der Befall der Lymphknotenstationen diagnostisch noch immer nicht zufrieden stellend klären. Die Differenzierung befallener Lymphknoten kann bislang lediglich anhand der Größe und der typischen Lokalisationen erfolgen. Mehrere, auch kleinere nekrotische Lymphknoten geben aber Hinweise auf ein bösartiges Geschehen. Es ist allerdings einzuschränken, dass die lymphogene Metastasierung beim Ovarialkarzinom nicht der Hauptweg der Tumor­ausbreitung ist, sondern diese primär per continuitatem in das Cavum peritonei erfolgt.

Funktioniert die Schnittstelle zwischen den zuweisenden Kollegen der Gynäkologie und den Radiologen reibungslos?
Forstner: An sich gibt es diesbezüglich kaum Probleme. Man kann es so formulieren: Je dezidierter und genauer die Fragestellung des Zuweisers ist, desto maßgeschneiderter können wir unsere Untersuchung durchführen. Deshalb ist es wünschenswert, wenn bereits erhobene klinische und sonografische Befunde entsprechend dokumentiert und weitergeleitet werden. Schließlich sind die Kriterien zur Beurteilung bei Ultraschall, MRT und CT im Prinzip gleich, nur werden bei den einzelnen Modalitäten unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt.

Welchen konkreten Beitrag leistet der Radiologe bei der Diagnostik von Ovarialtumoren?
Forstner: Bei der Abklärung von Ovarialläsionen ist ein ganzes Spektrum von Fragestellungen zu beantworten. Die Bildgebung kann etwa einen fraglichen pathologischen Befund des Gynäkologen bestätigen und klären, ob ein tumoröses Geschehen tatsächlich seinen Ausgang vom Ovar genommen hat. Dies ist für eine eventuelle operative Weiterbehandlung maßgeblich. Auch kann die Differenzialdiagnose zu weiteren Läsionen, wie einer Hydrosalpinx, entzündlichen Darmprozessen oder auch Darmstrukturen, die mit pathologischen Veränderungen eines Eierstocks verwechselt werden können, erfolgen. Die Gewebecharakterisierung in benigne oder maligne Veränderungen lässt sich in 95 Prozent der Fälle radiologisch stellen. Im Falle einer bösartigen Veränderung kann sofort ein Staging vorgenommen werden. All das ist Basis für weitere strategische Überlegungen.

Muss der Radiologe nicht, gerade in diesem Bereich, eine vermehrt psychologisch orientierte Herangehensweise an den Tag legen?
Forstner: Die Betreuung onkologischer Patientinnen durch die Fachärzte und die RTAs bedarf sicherlich eines besonderen Einfühlungsvermögens. Wichtig ist zunächst, auch im radiologischen Bereich eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung zu schaffen. Um die Konsistenz der Patientenbetreuung sicherzustellen, obliegt allerdings zumeist den zuweisenden, betreuenden Ärzten die Befundbesprechung mit der Patientin. Ideal wäre bei der Tumordiagnostik ein Tumorboard, um das weiteres Procedere optimal festlegen zu können.

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Bilder oben: Charakterisierung eines sonografisch unklaren Ovarialtumors mittels MRT: Der Ausgang der Läsion vom Ovar ist durch den Nachweis von Ovarialfollikel zu bestätigen (oben links).
Das typische Signalverhalten in der MRT
ermöglicht die Diagnose eines Dermoids.
Bild links: Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom in der CT: Neben Aszites besteht eine diffuse Verdickung des Peritoneums, Oberflächenläsionen der Leber und eine diffuse Infiltration des Mesenteriums.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 4/2002

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