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Radiologie 9. Jänner 2006

Radiofrequenzablation von Leberherden

Die perkutane Computer-unterstützte Radiofrequenzablation (RFA) hat sich als effiziente Methode bei der Behandlung von auf die Leber limitierten, nicht operablen Metastasen etabliert. Derzeit sind noch prospektiv randomisierte Studien RFA versus Chirurgie ausständig.

Standardtherapie von kolorektalen Lebermetastasen ist derzeit die chirurgische Resektion. Die 5-Jahresüberlebensrate schwankt zwischen 27 und 56 Prozent (je nach Patientenselektion, peri- und postoperativer Versorgung, zusätzlicher Therapie und Operationstechnik). 75 bis 90 Prozent der Patienten können aufgrund der Ausdehnung, Lokalisation und anderer Kontraindikationen keiner Operation zugeführt werden. Die lokale und systemische Chemotherapie konnte sich bei Lebermetastasen bisher nicht etablieren. Sein einigen Jahren wurden verschiedene lokale Ablationsverfahren entwickelt. Als Erstes wurde die perkutane Alkoholinstillation (PEI) angewendet. Allerdings waren die Ergebnisse bei Metastasen im Unterschied zum hepatozellulären Karzinom weniger zufrieden stellend. Der Grund dafür lag in der inhomogenen Verteilung des Alkohols in der Läsion. In den letzten Jahren wurden verschiedene andere tumorzerstörende Verfahren entwickelt: Radiofrequenzablation (RFT), Kryotherapie, Laser und fokussierter Ultraschall. In den meisten Zentren hat sich die 1990 zum ersten Mal an der Leber eingesetzte RFT als lokal ablatives Verfahren der ersten Wahl durchgesetzt.

Prinzip und Technik der RFT

Ziel der RFT ist die Induktion eines thermischen Schadens durch elektrische Energie. Bei monopolaren Systemen (Radionics, Boston Scientific, Rita, Berchtold) werden am Patienten Hautelektroden angebracht. Durch die Anbindung eines Generators fließt ein Wechselstrom innerhalb des Patienten zwischen den Hautelektroden und der unisolierten Nadelspitze im Sinne eines geschlossenen Kreislaufes. Aufgrund des hohen Gewebswiderstandes kommt es zu einer Friktion (Vibration) der Gewebsionen und damit zu einer fokussierten Gewebserhitzung im Bereich der Nadel. Ab einer Temperatur von ca. 55 Grad Celsius kommt es zu irreversiblen Zellschäden, ab ca. 60 Grad Celsius kommt es zur Koagulationsnekrose.

Wassergekühlte Nadel

Mit einer einzelnen konventionellen Nadel konnte aufgrund der schnellen Gewebswiderstandserhöhung durch die hohen Felddichten und der damit bedingten Verkohlung lediglich eine Läsionsgröße bis zu 1 cm erzielt werden. Ein Durchbruch wurde durch die durch einen Wasserkreislauf intern gekühlte Cooltip Nadel (Radionics) und durch schirmartig ausfahrbare Elektroden (Rita, Boston Scientific) erzielt. Um die Größe der Läsion noch zu erhöhen, werden von Radionics auch Clusterelektroden (3 parallele Elektroden) angeboten, mit einem mittleren Ablationsvolumen von ca. 20 cm3 mit einem maximalen Längsdurchmesser von ca. 4,2 cm. Mit dem System von Berchtold wird durch das Einspritzen von Kochsalzlösung in das Gewebe eine größere Nekrose erzielt. Die Ausdehnung der Nekrose ist aber insbe-sondere bei dieser Methode schwer steuerbar bzw. vorhersehbar. Je nach verwendetem System, werden mittlere Ablationsvolumen von ca. 10 bis 30 cm3 sowie mittlere Maximaldurchmesser von ca. 2 bis 6 cm erzielt. Bei den multipolaren Systemen (Celon) fließt der Strom zwischen zwei Polen innerhalb einer Nadel oder zwischen mehreren Nadeln. Die Ablation erfolgt je nach System entweder Impedanz- oder Temperaturgesteuert. Der Zugang erfolgt ultraschallgezielt im Rahmen einer offenen oder laparoskopischen Operation oder perkutan mittels Ultraschall, CT oder MRT. Perkutane Eingriffe können in Lokalanästhesie oder Analgosedierung und zum Teil ambulant durchgeführt werden. Ein wesentlicher Vorteil der RFA ist die mehrmalige Wiederholbarkeit aufgrund der geringen Belastung der Patienten. Eine Expertenkommission der Deutschen Radiologischen Gesellschaft (DRG) hat Leitlinien zur Dia-gnostik, Behandlung und Patientennachsorge von primären und sekundären Lebertumoren mittels RFA erstellt (http://www.drg-agir.de/Brennpunktroefo300304.pdf). Festgelegt wurden auch die Indikationen für RFA von kolorektalen Metastasen.

Mögliche Komplikationen

Die von Decadt im Lancet Oncology 2004 publizierte Metaanalyse bei 1.931 Patienten errechnete folgende Komplikationen: Am häufigsten traten reversibles Leber-versagen/Leberteilinfarkte (1,9%), Blutungen (1,5%) sowie Infektionen (1%) auf. Auch über Hohlorganperforation, Myokardinfarkt, Tumorzellverschleppung, Thrombose und Tumorzellverschleppung wurde in Einzelfällen berichtet. Die Mortalitätsrate lag bei 0,5%.

Bisherige Ergebnisse und Limitationen

Die Ergebnisse verschiedener Arbeitsgruppen zeigen, dass der Erfolg der RFA vor allem durch die Größe der Läsionen begrenzt wird. Beispielhaft zeigte sich in der von Solbiati et al. 2003 in Radiology publizierten Studie bei 166 Patienten mit 378 Metastasen bei den >4 cm im Durchmesser messenden Läsionen in 83% der Fälle ein Rezidiv. Allerdings konnten 78% der Läsionen <2,5 cm erfolgreich ablatiert werden. In einer Multicenter-Studie konnten Lencioni et al. bei 423 Patienten (615 Läsionen) eine deutlich verbesserte 5 Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit singulären Läsionen <2,5 cm (56%) im Vergleich zu Läsionen >2,5 cm (11%) errechnen. Der Grund dafür liegt in der Beziehung zwischen der Geometrie der Läsion und der Geometrie der durch die RFA induzierten Nekrose. Aufgrund der diffusen Tumor­infiltration wird insbesondere bei Metastasen allgemein ein „chirurgischer“ Sicherheitssaum von 1 cm gefordert. Eine 5 cm im Durchmesser messende Raumforderung würde somit eine 7 cm im Durchmesser messende Ablation erfordern. Dodd et al. haben 2001 im AJR gezeigt, dass eine Ablation eines 3 cm im Durchmesser messenden Tumors alleine aufgrund geometrischer Überlegungen nur mit mindestens 6 ideal konfigurierten Ablationen von je 4 cm Durchmesser erreichbar wäre. Die Nadel muss also an mehreren Positionen des Tumors exakt positioniert bzw. 3D-mäßig verteilt werden. Mittels konventioneller Ultraschall-, CT- und MR- gezielten Punktionen ist dies derzeit nicht ausreichend exakt durchführbar.

Innsbrucker Technik: CT-gezielte Punktion

Wir haben eine neue Technik entwickelt und bei 13 Patienten bei 19 Läsionen mit insgesamt 48 Nadeln evaluiert, die eine präzise Positionierung von mehreren Nadeln innerhalb einer Leberläsion erlaubt. Die Vorbereitung des Patienten erfordert spezielle Maßnahmen, damit mehrere Hautmarker im Bereich der Leber angebracht werden können. Die anschließend angefertigten CT-Daten in Exspiration werden auf das Navigationssystem direkt im CT via Netzwerk übertragen. In Abhängigkeit der Größe der Läsion(en) werden anhand der 2D- und rekonstruierten 3D-Daten Pfade für 1 bis 3 Nadeln so geplant, dass das Tumorvolumen durch die zu erwartenden Nekrosen abgedeckt wird. Nach steriler Abdeckung wird eine von uns entwickelte und patentierte Zielvorrichtung mit Hilfe des Navigationssystems eingestellt. Anschließend wird die Nadel nach einem Hautschnitt in Exspiration bis zur vordefinierten Tiefe vorgeschoben. Nach einem Kontroll- CT erfolgen jeweils 1 bis 2 (nach kurzer Retraktion) RFA über jeweils 12 Minuten pro Nadel. Abschließend erfolgt ein Kontrastmittel-unterstütztes CT zur Abschätzung der RFA-induzierten Nekrosen. Perioperativ wird eine Infektprophylaxe mittels gallengängigem Breitbandantibiotikum durchgeführt.

Entlassung am Folgetag

Üblicherweise werden die Patienten nach einer abschließenden Ultraschallkontrolle am Folgetag entlassen. Eine erste CT-Verlaufskontrolle wird innerhalb 6 Wochen durchgeführt, dann im 3-Monatsabstand für ein Jahr, anschließend im Halbjahresabstand. Die ersten Ergebnisse sind sehr viel versprechend. Bei 13 Patienten mit 19 Läsionen und 48 Nadeln zeigte sich eine Positionierungsgenauigkeit von 1 bis 5 mm (mittlere Genauigkeit: 3,2 mm). In den Verlaufskontrollen (mittleres Follow-up 5 Monate) wurde nur bei einem Patienten ein Rezidivtumor nachgewiesen. Dieser Patient wurde erneut erfolgreich therapiert.

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Autor: Prof. Dr. Reto Bale, Interdisziplinäres Stereotaktisches Interventions- und Planungslabor Innsbruck (SIP-Labor),
Medizinische Universität Innsbruck, Abt. für Radiologie I (Vorstand: Prof. Dr. Werner Jaschke). ­­­­
e-Mail:
Der Autor möchte dem Leiter der Universitätsklinik für Radiodiagnostik I, Prof. Dr. Werner Jaschke, den Mitarbeitern des SIP-Labors (Dr. Peter Kovacs, RTA Thomas Lang, RTA Christoph Hinterleithner, RTA Martin Knoflach), Dr. Michael Vogele von Medical Intelligence und Dr. Dietmar Legenstein von Medtronic für die Unterstützung danken.
Literatur beim Verfasser

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