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Radiologie 9. Jänner 2006

Beinvenen: Schall versus Phlebografie

Ob die Diagnose der Beinvenensituation mittels Sonografie oder Phlebografie erfolgen soll, liegt im Ermessen des Untersuchers. Allerdings gibt es gewisse Indikationen, die eine der beiden Methoden in den Vordergrund rücken.

„Die Wahl der Modalitäten hängt sehr von der genauen Fragestellung und – nicht zuletzt – auch vom Patienten ab“, betonte der Radiologe Doz. Dr. Manfred Baldt vom Institut für Bilddiagnostik in Wolfsberg im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE. „Profan ausgedrückt, wird bei einem dickeren Bein die Diagnose sonografisch nicht so einfach zu stellen sein wie mit der Phlebografie.“ Generell hätten beide Methoden ihre berechtigten Anwendungsbereiche.

Wie ist das Procedere bei der Diagnose einer Beinvenenthrombose?
Baldt: Am Beginn der Thrombose-diagnostik steht in der Praxis meist der Ultraschall. In den vergangenen 10 bis 15 Jahren hat sich auf sonografischem Gebiet aber eine Menge getan. Die Hardware wurde technisch massiv verbessert, die Auflösung, wie sie die heutigen Geräte erzielen, ist für eine befriedigende Diagnose von Thrombosen geeignet. In meiner Praxis fange ich bei Thromboseverdacht – sofern die jeweilige Kasse es honoriert – mit der Ultraschalluntersuchung an und komme auch in über 90 Prozent mit dieser Methode zum diagnostischen Ziel. Dennoch würde ich die Phlebografie vor allem im Unterschenkelbereich nach wie vor als goldenen Standard bei der Thrombosediagnostik bezeichnen.

Wo liegen die Vorteile der Ultraschalluntersuchung?
Baldt: Die Sonografie hat Vorteile bei der Detektion von Thromben in Muskelvenen, wie den Gastrocnemius- oder Soleus-Venen. Bei den tiefen Leitvenen im Unterschenkel kann die Phlebografie allerdings die exaktere Darstellung bringen. Im Knie- und Oberschenkelbereich bringen beide Methoden exzellente Ergebnisse.

Eine Kritik an dieser Modalität betrifft die die große Untersucherabhängigkeit.
Baldt: Tatsächlich erfordert die Sonografie eine hohe Untersuchererfahrung und bedarf einer großen Sorgfalt. Es ist schade, dass in der internationalen Literatur kaum Studien zur Untersucherabhängigkeit existieren. Deshalb ist es schwer, die Effizienz der Sonografie zu quantifizieren. Schließlich werden die meisten Arbeiten, die Vergleiche zwischen Ultraschall und anderen Methoden zum Thema haben, von „Top-Schallern“ durchgeführt. Gerade das Geschick des Untersuchenden ist aber oft der wesentliche Faktor.

Korrelieren die erhobenen radiologischen Befunde mit der Klinik einer Thrombose?
Baldt: Leider ist die Klinik einer Thrombose oft sehr unspezifisch: Muskelvenenthrombosen gehen zumeist mit großer Schmerzhaftigkeit einher, Thromben im Bereich der tiefen Unterschenkelvenen sind mitunter schmerzlos und asymptomatisch. Auch die therapeutischen Konsequenzen einer diagnostizierten Thrombose sind nicht einheitlich. So betreffen die klinisch relevanten Thrombosen vor allem die Vena femoralis oder Vena poplitea. Hier muss auch sofort eine therapeutische Intervention erfolgen. Allerdings kann auch ein Thrombus aus einer kleineren Beinvene (Vena tibialis posterior) aszendieren, zu einer Popliteal- oder Femoralthrombose führen und mitunter eine Lungenembolie verursachen. In rund einem Viertel der Fälle kommt es tatsächlich auch bei Thrombosen kleiner Venen zu einer Pulmonalembolie. Diese sind allerdings in den meisten Fällen klinisch kaum von Relevanz. Fulminante Lungenembolien, wie sie bei großen Beinvenenthrombosen bekannt sind, sieht man hier eher selten. Insofern ist es wesentlich, das weitere Procedere von Fall zu Fall zu besprechen. Im Gegensatz zu den USA ist es hierzulande trotzdem üblich, in diesen Fällen rasch eine antikoagulative Therapie einzuleiten.

Welches Anforderungsprofil muss die Sonografie hier erfüllen?
Baldt: Als Basis genügt für die Thrombosediagnostik die reine B-Bild-Sonografie mit Kompressionstechnik. Zusätzlich kommen hier Dopplertechnik und farbcodierte Aufnahmen zum Einsatz. Innovationen, wie „Harmonic-Imaging“ oder „Power-Imaging“, bieten für die Diagnose von Thrombosen und die Bestimmung des Lumens hingegen kaum mehr Erkenntnisse. Limitierend ist sicher das geringe „Field of View“ bei der sonografischen Untersuchung. Dies ist ein entscheidender Nachteil. Bei einem Schallkopf von durchschnittlich 3 bis 5 cm Länge ist der Bildausschnitt im Vergleich zur Phlebografie doch sehr eingeschränkt. Neben der Untersucherabhängigkeit liegt der große Nachteil auch in der fehlenden Dokumentierbarkeit. Wenn der Venenchirurg während der Ultraschalluntersuchung nicht anwesend ist – und das ist er in den seltensten Fällen -, kann man ihm nur schwer vermitteln, wie die Gefäßsituation aussieht. Einige Chirurgen führen selber die Sonografie durch, allerdings ist dies sehr zeitraubend und bedarf einer gewissen Erfahrung. Ein Vorteil der Sonografie ist allerdings, dass der Varikoseverlauf und die genaue Perforantessituation mit Filzstift direkt auf der Haut markiert werden können.

Sollte demnach präoperativ auf jeden Fall die Phlebografie stehen?
Baldt: Vor zehn Jahren hätte ich diese Frage sicherlich mit Ja beantwortet. Aber für die einfache Stammvarikose ist die Sonografie gut geeignet. Wenn die anatomischen Gegebenheiten der Norm entsprechen, so kann die Venen-situation mit der Sonografie beurteilt werden, auch die Perforantessituation. In 20 Prozent der Fälle existieren in diesem Bereich allerdings Normvarianten, bis hin zu einer komplexen venösen Situation. Wenn etwa die Vena saphena magna nicht in die Krosse, sondern in die Vena profunda femoris mündet, so kann dies zu gefährlichen Situationen beim Venenstripping führen. Mit der Sonografie kann einem ein solch komplexer Befund mitunter entgehen, zusätzlich ist die Sonographie der Varikose oft sehr zeitaufwändig. Auch bei einer Rezidivvarikose sollte man unbedingt auf die Phlebografie zurückgreifen. Vor allem aber gehört die übersichtliche Dokumentation zur präoperativen Diagnostik dazu – und die ist eben nur durch die Phlebografie gegeben. In der Praxis hat sich daher die Phlebographie, ergänzt durch die punktuelle Sonographie, als ideales, weil zeiteffizientes und genaues Vorgehen erwiesen – unmittelbar präoperativ mit Filzstiftmarkierung der wesentlichsten Punkte. So werden die Vorteile beider Methoden kombiniert.

Wie sieht es bei der postthrombotischen Langzeitkontrolle aus?
Baldt: Mit der Sonografie lässt sich zwar gut feststellen, ob eine Thrombose vorliegt oder nicht, die oft zarten postthrombotischen Wandveränderungen bleiben dem sonografischen Auge allerdings meist verborgen. Die wichtige Frage, ob und wann Antikoagulantien nach einem durchlittenen thrombotischen Geschehen abgesetzt werden können, sollte die Phlebografie beantworten.

Welche Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Phlebografie zu treffen?
Baldt: Für die Phlebografie gelten natürlich die gängigen Kontraindikationen für den Einsatz von Kontrastmitteln: Neben der allergischen Komponente ist auf Gravidität, Schilddrüsenerkrankungen oder Nierenfunktionsstörungen mit einem hohen Serum-Kreatinin zu achten. Man darf auch nicht vergessen, entsprechende Sicherheitsvorkehrungen bei Diabetes-Patienten, die metforminhaltige Antidiabetika einnehmen, zu treffen.

Hat sich die Technik der Phlebografie in den letzten Jahren geändert?
Baldt: Durch die Entwicklung der digitalen Durchleuchtung, die von der überwiegenden Zahl der Radiologen mittlerweile praktiziert wird, kann durch den Wegfall des Kassettenwechsels schneller gearbeitet werden. Aufgrund der Möglichkeit der raschen Umlagerung des Patienten erzielt man auch weitaus bessere Aufnahmeergebnisse. Die Schwäche einer mangelnden Kontrastierung, die man früher der Phlebografie zugeschrieben hat, ist mittlerweile kein Thema mehr. Auch hier gilt allerdings die Untersuchererfahrung.

Welchen Stellenwert haben CT oder MR bei der Beurteilung der Venensituation?
Baldt: Vor allem bei den pelvinen Thrombosen und Varikosen werden diese Methoden eingesetzt. Weder sonografisch noch mit der Phlebografie lässt sich dieser Bereich exakt beurteilen. Die Diagnose eines Thrombus in der Vena iliaca oder Vena cava inferior stellt eine Domäne von MR und CT dar. Am Bein selbst kommen diese Modalitäten allerdings kaum noch zum Einsatz. Die Möglichkeit einer CT-Phlebografie wurde zwar in den letzten Jahren angedacht, in Zukunft könnte allerdings eher die MRT in dieser Indikation den heute üblichen Methoden den Rang ablaufen. Einerseits ist diese Methode weniger zeitaufwändig als eine gründliche sonografische Beurteilung der Beinvenen, andererseits bieten neuere MRT-Sequenzen gegenüber der Phlebografie vermutlich den Vorteil der fehlenden Kontrastmittelgabe. Zurzeit sprechen allerdings die Kosten noch gegen den routinemäßigen Einsatz einer MR-Phlebografie.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 1/2002

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