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Radiologie 9. Jänner 2006

Nicht nur Pixel und Voxel

In der pädiatrischen Diagnostik nehmen nicht-invasive Methoden naturgemäß einen sehr hohen Stellenwert ein. Die Entwicklung der Kontrastmittel-unterstützten MR-Angiografie (MRA) stellt eine genaue und sichere Technik zur Darstellung der Gefäße dar, die ohne Strahlenbelastung auskommt.

Größere Kinder und Jugendliche weisen bei der MRA mitunter sogar eine höhere Compliance auf als Erwachsene. NETWORK RADIOLOGIE sprach mit der Radiologin Dr. Manuela Aschauer, Zentralröntgeninstitut der Universitätsklinik Graz, über die Besonderheiten der Diagnostik bei Kindern.

Auf welche Besonderheiten ist bei der MR-Untersuchung von Kindern zu achten?
Aschauer: Man kann von Kindern in gewisser Weise sicher nicht eine so hohe Compliance erwarten wie von erwachsenen Patienten. Untersuchungsmanöver, wie etwa das „Atem-Anhalten“, müssen ausführlicher trainiert werden oder sind mitunter gar nicht möglich. Unter Umständen ist eine Sedierung oder eine Narkose bei den jungen Patienten nötig. Man braucht eine spezielle Erfahrung in der Arbeit mit Kindern und vor allem entsprechendes Wissen um die pädiatrischen Besonderheiten. Die Untersuchungsprotokolle sind auf keinen Fall eins zu eins vom Erwachsenen übertragbar.

Sie arbeiten seit der Entwicklung der Kontrastmittel-unterstützten Magnetresonanz-Angiografie mit dieser Methode. Über welche Erfahrungen können Sie berichten?
Aschauer: Diese Modalität ist aus der pädiatrischen Diagnostik eigentlich nicht mehr wegzudenken. Die MRA ohne Kontrastmittel, auf der Basis flusssensitiver Sequenzen, bei der der Blutstrom an sich als Kontrastmittel diente, wurde erstmals Ende der 80-er Jahre eingesetzt. Die Darstellung kleinerer Gefäße war allerdings mit dieser Auflösung nicht möglich. Zudem musste man über Flussrichtung und Flussgeschwindigkeit Bescheid wissen. Dies ist bei Kindern nicht immer einfach, und Artefakte können die Diagnose verfälschen. Seit 1997 kommt in unserem Haus Gadolinium-Chelat als Kontrastmittel auch für die MRA zum Einsatz. Die Verträglichkeit liegt weit über jener der jodhältigen Kontrastmittel: Das allergene Potenzial ist gering, die Nieren-Verträglichkeit besser. Ist ein Patient mit Nierenproblemen vor der Kontrastmittelgabe nicht dialysepflichtig, so ist er es bei Verwendung von Gadolinum auch nicht danach. Für jodhältige Kontrastmittel gilt dies nicht unbedingt.

Welche Hauptindikationen gibt es für die MRA bei Kindern?
Aschauer: Vor allem sind es Gefäßmissbildungen, die diagnostisch und differentialdiagnostisch abgeklärt werden: AV-Malformationen, Hämangiome oder reine venöse Missbildungen lassen sich gut darstellen. Auch die Gruppe der angeborenen Herzfehler, die Diagnose einer Aortenisthmusstenose oder die Identifikation eines Marfan-Syndroms, bei dem es zu einer Ektasie der Aorta ascendens bis zum Aneurysma kommen kann, stellen Indikationsgebiete dar. Posttraumatische Gefäßveränderungen, etwa eine Carotis-Dissektion, können mit der MRA gut gesehen werden. Bei Tumoren, etwa im Bereich der Niere, wo es wichtig ist, die Vaskularisation für die Chirurgen zu dokumentieren, ist die Kernspintomografie Mittel der Wahl. Auf dem Gebiet der Transplantationschirurgie, wo oft die Eltern als Spender zur Verfügung stehen, müssen Erwachsene und Kinder gleichsam zur Evaluierung der Gefäßsituation abgeklärt werden. Gut lassen sich auch Thrombosen der Pfortader mit den Umgehungskreisläufen in Magen und Ösophagus oder Thromben der Beckenvenen, etwa bei einer Aplasie der Vena cava, darstellen.

Ist die bei der MRA erzielbare Auflösung für diese Fragestellungen ausreichend?
Aschauer: Man sollte sich trennen von ausschließlich physikalisch relevanten Daten, von Pixeln und Voxeln, die eine noch höhere Auflösung ermöglichen. Entscheidend ist es, ein Untersuchungsverfahren mit einer ausreichenden Auflösung zu haben, das die richtige Diagnose liefern kann. Mit entsprechender Erfahrung und Sorgfalt ist das mit der heutigen MRA absolut gegeben.

Welche Verbesserungen könnte es in technischer Hinsicht für die MRA noch geben?
Aschauer: Aufgrund der schnellen Kreislaufzeit bei Kindern braucht man kurze Akquisitionszeiten bei der Bildgebung. Hier ist die Geschwindigkeit bei den Geräten sicherlich noch verbesserungswürdig. Aber man muss damit zuerst Erfahrung bei erwachsenen Patienten machen: Ob durch die höhere Auflösung etwa zusätzliche Artefakte entstehen. Ein Wunsch wäre es zudem, besser geeignete Spulen für Kinder zu entwickeln. Zur Zeit sind wir gezwungen, diesbezüglich zu improvisieren. So diagnostizieren wir etwa einen Säugling in einer Spule, die zur Untersuchung des Kopfes bei Erwachsenen gedacht ist. Mit Spulen, die für den Bauch eines Patienten konzipiert sind, können wir manchmal sogar das ganze Kind umwickeln. Eine kindgerechte Applikation wäre für uns hilfreich, da die Spulen immer wieder neu an das Gerät angepasst werden müssen.

Die Verträglichkeit des Gadolinium-Kontrastmittels bei der MRA ist für Kinder als gut einzustufen?
Aschauer: Ich habe in den bisher acht Jahren Erfahrung mit dem MR-Kontrastmittel (0,5-molares Gadolinium-Chelat) keinen einzigen schweren Kontrastmittelzwischenfall erlebt. In sehr seltenen Fällen kam es zu einer vorübergehenden Quaddelbildung. Es handelt sich um eine auch für Kinder äußerst gut verträgliche Substanz. Insofern würde ich es auch begrüßen, wenn die bei Erwachsenen für gewisse Fragestellungen übliche doppelte Dosis auch bei Kindern angewendet werden darf. Wir könnten damit weitere wertvolle Ergebnisse in der Diagnostik erzielen, die Darstellbarkeit der Gefäße damit wesentlich verbessern. Die höhere Dosierung des Gadoliniums wäre wahrscheinlich immer noch wesentlich besser verträglich als jodhältige Kontrastmittel. Bei Erwachsenen ist sogar mitunter die dreifache Dosis erlaubt. Zur Identifikation tiefer Beinvenenthrombosen mittels MRA würde die Dosisanpassung viel bringen.

Wie sieht es mit der Raumangst bei den jungen Patienten aus?
Aschauer: Meiner Erfahrung nach ist die Klaustrophobie bei Erwachsenen oft ausgeprägter als bei Kindern. Mitunter können wir ängstlichere Patienten auch gemeinsam mit der Bezugsperson in das Gerät schieben. Generell brauchen Säuglinge und Neugeborene in den meisten Fällen eine Sedierung. Bei 7- bis 10-jährigen Patienten funktioniert die Zusammenarbeit oft erstaunlich gut. Und in der Altersgruppe zwischen 10 und 18 Jahren ist die Compliance oft sogar wesentlich besser als bei Erwachsenen.

Welchen Stellenwert hat die computertomografische Angiografie (CTA) in der Pädiatrie?
Aschauer: Der Nachteil der CTA liegt in der für kindliche Verhältnisse relativ hohen Strahlenbelastung. Wenn aber Kontraindikationen für eine MRA vorliegen, muss diese Methode unter Umständen allerdings auch bei Kindern zum Einsatz kommen, etwa bei Vorhandensein eines Herzschrittmachers oder speziellen Insulinpumpen. Aus meiner Sicht bringt die CTA gegenüber der MRA keine genaueren Erkenntnisse.

Der Ultraschall wird oft als First-Line-Modalität bei Kindern angeführt ...
Aschauer: Die Sonografie ist in den Händen eines erfahrenen Diagnostikers Goldes wert. Allerdings ist eben diese Erfahrung des Untersuchers von wesentlicher Bedeutung für die Effektivität der Methode. Da der Ultraschall eigentlich überall verfügbar ist, bekommen wir auch fast ausschließlich Patienten zugewiesen, die bereits eine sonografische Untersuchung des betroffenen Gebietes haben. Naturgemäß favorisiere ich, aufgrund langjähriger Erfahrung, die MRA für unsere Indikationsgebiete.

Wie schätzen Sie die Zukunft der MRT in der Kinderheilkunde ein?
Aschauer: Die MR hat in der Anwendungshäufigkeit in den letzten Jahren stark zugenommen, auch was die Diagnostik der Gelenke betrifft. Die ergänzende Angiografie im Rahmen der MR-Untersuchung ist im Zunehmen begriffen. Gerade in der Pädiatrie sollte der Schwerpunkt noch mehr auf diese Modalität verlagert werden. Generell geschieht dies noch kaum, in Graz versuchen wir konsequent diesen Weg zu gehen.

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Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 1/2002

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