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Radiologie 9. Jänner 2006

Interdisziplinär die Gefahr bannen

Das optimale Management von nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen hat in den letzten Jahren mit der endovaskulären Behandlung eine wertvolle Bereicherung gefunden.

In Österreich wird die Häufigkeit von Hirngefäßaneurysmen bei Erwachsenen auf etwa 2 bis 4 Prozent geschätzt. Die Mehrzahl der Aneurysmen rupturiert in der 4. bis 6. Lebensdekade. Intrakranielle Aneurysmen sind mit etwa 75 Prozent die häufigste Ursache einer akuten Subarachnoidalblutung (SAB) und/oder intracerebralen Blutung. Die Häufigkeit einer ­Aneurysmablutung wird auf 5 bis 10 pro 100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt. 50 Prozent der Patienten mit einer SAB sterben innerhalb der ersten 28 Tage. Hauptziel der Behandlung ist deshalb die Beseitigung des Blutungsrisikos.

Erfahrungen aus Innsbruck

In Innsbruck werden spontane aneurysmatische SAB auf der Univ.-Klinik für Radiodiagnostik zum Großteil (80 Prozent) endovaskulär behandelt und nur 20 Prozent neurochirurgisch. Die entsprechenden Verhältniszahlen laut Jahrestreffen der neurovaskulären Arbeitsgemeinschaft der Österreichischen Gesellschaft für Neurochirurgie (ÖGNCh) 2003 betragen für Graz 60/40, für Wien (AKH) 40/60, für Linz 70/30 und für Salzburg 30/70. Laut Dr. Peter Waldenberger, Leitender Oberarzt der Abt. für Angiographie und Interventionelle Neuroradiologie der Univ.-Klinik für Radiodiagnostik in Innsbruck, werden in Innsbruck jährlich mehr als 100 Patienten mit SAB versorgt. Die Entwicklung der endovaskulären Behandlung der spontanen aneurysmatischen SAB begann mit dem Einbringen von so genannten „pushable“ Coils, die mittels Draht im Gefäß bis zum Aneurysma vorgeschoben wurden, und ablösbaren Miniballons. Der Durchbruch der endovaskulären Behandlung erfolgte im Jahr 1991 mit dem Einsatz entfernbarer und repositionierbarer elektrolytisch ablösbarer Spiralen nach dem Prinzip der „Elektrothrombose“. Primäre Indikationen bestehen laut Waldenberger bei Aneurysmen der hinteren Zirkulation, bei Patienten in schlechtem klinischem Zustand (Hunt & Hess IV & V), bei Vasospasmus, bei der Embolisation von Resten oder Rezidiven nach neurochirurgischem Clipping. Heute gibt es keine eigentlichen Einschränkungen, ausgenommen morphologische Bedingungen (reguläre Äste entspringen aus dem Aneurysmasack) oder die Notwendigkeit zur offenen Entlastung von Hirnblutungen.

Wichtige Voraussetzungen für ein erfolgreiches Management sind das Zusammenspiel eines erfahrenen neurointerventionellen Teams und Anästhesie-Teams, das Vorhandensein einer hoch auflösenden biplanen, digitalen Angiographieanlage mit 3D-Rotationsangio­graphie sowie die Aufstellung und Einhaltung geeigneter Qualitätsstandards. Jeder Patient wird der interdisziplinären neurovaskulären Arbeitsgruppe, bestehend aus den Fachgebieten Neurologie, Neurochirurgie und Interventionelle Neuroradiologie, vorgestellt.

Ablauf der Behandlung

Die endovaskuläre Behandlung beginnt mit einer Intubationsnarkose und Relaxation, Schaffung eines transfemoralen Zuganges (6F) und der Durchführung einer 4-Gefäß-Angiographie (3D-Rotationsangiographie). Nach der Methode von Guido Guglielmi werden zur Ausschaltung von Aneurysmen weiche Platinspiralen (Coils) verwendet. Diese Spiralen sind in gestrecktem Zustand haarfein. Sie werden über einen sehr feinen Katheter in den Bereich des Aneurysmas vorgeschoben. Hier wird der Coil aus dem Führungskatheter herausgeschoben, wobei er sich zu einer festen Spirale aufrollt, welche die Aussackung im Gefäß voll ausfüllt. Mit Hilfe einer leichten elektrischen Spannung wird der Coil vom Stahldraht abgelöst. Je nach Größe des Aneurysmas kann es erforderlich sein, mehrere Coils einzubringen. Der gesamte Vorgang wird mit Kontroll-Angiographien überwacht. Erst wenn keine Kontrastflüssigkeit mehr in das Aneurysma eindringt, ist der Eingriff abgeschlossen. An Medikation sind Heparinisation und Thrombozyten-Antiaggregation erforderlich. Die modernen technischen Möglichkeiten der endovaskulären Behandlung bieten laut Waldenberger eine Aneurysmaokklusion mit Spiralen, die elektrolytisch, mechanisch oder hydraulisch ablösbar sind, ein „Remodelling“ des Aneurysmahalses, das Ballon-assistiert, durch Stentplatzierung, Drahtassistiert oder mittels „Tri-span“ erfolgt, eine Aneurysmaokklusion mit Verschluss des Trägergefäßes sowie eine „Schutzokklusion“. Als Embolisationsspiralen stehen sowohl biologisch inerte als auch beschichtete Platinspiralen als Matrix oder Hydrocoils zur Verfügung. Die unmittelbare Nachsorge der Patienten erfolgt auf einer Intensivüberwachungsstation. Art und Dauer der Heparinisierung und Antikoagulation hängen von der interventionellen Methode und von den zu erwartenden Komplikationen ab. Die routinemäßigen Kontrolluntersuchungen umfassen eine DSA sechs Monate und fünf Jahre nach der endovaskulären Behandlung sowie jährliche MR und MRA. Bei multiplen Aneurysmen oder Reperfusion ist eine Reintervention notwendig. Häufige Komplikationen, jedoch in einem Prozentsatz von weniger als 6 Prozent pro Ereignisart, sind Embolien, Thrombosen, Okklusion des versorgenden Gefäßes oder der abgehenden Äste, Dislokation der Spirale, ­Aneurysmaperforation, lokaler Vasospasmus, Dissektion und Blutungen im Bereich der Punktion. Waldenberger: „Gegenüber der herkömmlichen Methode des Clipping, die ein offenes Operationsfeld benötigt, bietet das Coiling-System einige Vorteile. Die endovaskuläre Behandlung ist auch bei einem Vasospasmus durchführbar, auch bisher schlecht zugängliche Aneurysmen sind leichter zu erreichen, und die feinen Gefäße im Bereich des Aneurysmahalses, die beim Clipping oft abgeklemmt werden, bleiben intakt. Die minimal invasive Methode des Clipping vermindert besonders für ältere Patienten das Operationsrisiko.“

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