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Radiologie 9. Jänner 2006

Evaluierung der Karotisstenose

Bei ein bis drei Prozent aller Erwachsenen finden sich extrakranielle Karotisstenosen mit einem Stenosegrad von mehr als 50 Prozent. Im Alter steigt die Prävalenz an.

Risikofaktoren für das Auftreten einer Karotisstenose sind vor allem Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes und Hyperlipidämie. Das Vorliegen anderer Manifestationen der Atherosklerose (koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit) erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Karotisstenose deutlich. Wie Dr. Gerard Mertikian vom vom Zentralröntgeninstitut am Krankenhaus der Stadt Wien-Lainz im Gespräch mit NETWORK RADIOLOG betont, führt bei Patienten mit Stenosen über 70 Prozent die Endarterektomie der A. carotis interna, wie in groß angelegten Studien Anfang der 90-er Jahre gezeigt werden konnte, im Vergleich zu einer medikamentösen Behandlung zu einer deutlichen Reduktion des Schlaganfallrisikos. Wir baten den Experten, das Vorgehen bei der (präoperativen) Evaluierung der Karotisstenose zu schildern.

Wie erfolgt die Diagnose der Karotisstenose und die Bestimmung des Stenosegrades?
Mertikian: Bei Patienten und Patientinnen mit entsprechender zerebraler Symptomatik oder atherosklerotischen Veränderungen im Bereich anderer Gefäße wird eine Farb-Duplex-Sonographie durchgeführt. Früher, bis vor etwa 10 Jahren, wurde fast reflexartig nach einer sonographisch verifizierten Karotisstenose eine digitale Subtraktions-Angiographie (DSA) des Aortenbogens und der supraaortalen Äste durchgeführt. Hier hat es einen massiven Wandel gegeben. Seit Einführung modernerer Ultraschall-Geräte mit verbesserter Auflösung stieg auch die Bereitschaft der Gefäßchirurgen, bei eindeutigen Sonographie-Befunden auf die DSA zu verzichten. Die Farb-Duplex-Sonographie erlaubt relativ verlässliche Aussagen darüber, ob die Plaque „hart“ oder „weich“ und somit gefährlicher ist sowie darüber, ob sie exulziert ist. Hier besteht die Gefahr, dass Plaqueanteile embolisiert werden oder sich Thromben bilden, die dann ebenfalls embolisiert werden können. Die Messung des Stenosegrades beruht auf der Flussbeschleunigung. Je kleiner der noch perfundierte Durchmesser der Karotis, desto höher ist die Geschwindigkeit. Dies gilt bis zum Grad einer „Beinahe“-Okklusion, wo die Erythrozyten quasi einzeln durch die Enge marschieren, so dass durch die Flussreduktion ein Verschluss vorgetäuscht werden kann. Solche Pseudo-Okklusionen sind manchmal schwer zu diagnostizieren, haben jedoch Konsequenzen insofern, als sie einem chirurgischen Eingriff zugänglich sind.

Wo liegen die Limitationen der Duplex-Sonographie?
Mertikian: Die Duplex-Sonographie hat physikalisch bedingte Grenzen. Wenn zu viel Kalk vorhanden ist, ist kein sonographisches Fenster verfügbar. Dann können wir nichts über die Morphologie und die Flussgeschwindigkeit sagen. Die Sonographie stößt auch an Grenzen, wenn die Karotisgabelung sehr hoch im Bereich des Kieferwinkels liegt, sodass die Ultraschallsonde nicht plan zu liegen kommt und die Bifurkation nicht einwandfrei dargestellt werden kann, darüber hinaus bei Patienten mit einem kurzen, dicken Hals. Weiters ist zu bedenken, dass es beim Ultraschall eine große Inter- und gelegentlich auch Intraobserver-Variabilität gibt. Eigentlich gibt es aber nur einige wenige Dinge, auf die man als Untersucher achten muss, um brauchbare Ergebnisse zu erzielen. Wenn man sich an diese hält, sollte es keine Probleme geben. Beispielsweise gibt es Kriterien, die eine Graduierung der Stenose erlauben. So bedeutet eine maximale Geschwindigkeit (systolisch) von bis zu 125 cm/Sekunde (Peak Systolic Velocity), dass die Karotis nicht relevant stenosiert ist. Insgesamt ist die Duplex-Sonographie in geübten Händen ein hervorragendes Instrument zur Gefäß-Evaluierung, das nicht-invasiv, kostengünstig und beliebig reproduzierbar ist. Keine direkte Beurteilung ist möglich, wenn die Stenose tiefer oder höher gelegen ist, also am Aortenbogen oder kranialwärts im Bereich des Karotissiphons als weitere Prädilektionsstelle. Der Erfahrene erkennt dann an bestimmten Flussmustern, ob eine vor- oder nachgeschaltete Stenose vorliegen muss. In solchen Fällen wird eine MRT durchgeführt.

Was sind die Vor- und Nachteile der Magnetresonanz-Tomographie?
Mertikian: Die MRT liefert uns Informationen über die Situation im Bereich des Aortenbogens, über die Halsgefäße (mit Vorbehalt), die intrazerebrale Durchblutung und das Hirnparenchym selbst. Bekanntlich setzt sie aber eine gewisse Kooperation der Patienten voraus. An Limitationen sind vor allem die so genannten flow voids (oder signal voids) im Bereich der Karotisbifurkation zu nennen. Wenn Turbulenzen oder Kalk vorhanden sind, kommt es zu einer Signalauslöschung, so dass keine Graduierung der Stenose möglich ist. Zu betonen ist auch, dass die MRT eine äußerst sensitive Methode ist, die aber leider eine niedrige Spezifität aufweist.

Welche Rolle spielt heute die Angiographie?
Mertikian: An sich ist die konventionelle digitale Subtraktions-Angiographie nach wie vor der Goldstandard. Sie wird allerdings bei uns nur mehr sehr selten eingesetzt. Zu ihren Nachteilen zählen das Risiko eines Insultes – wenn auch kleinere Insulte mitberücksichtigt werden, beträgt dieses laut Literatur bis zu 4 Prozent –, die Strahlenbelastung und die Invasivität. Es kann zu einem Hämatom, einem falschen Aneurysma oder einer Dissektion an der Punktionsstelle kommen. Auch die Nephrotoxizität der Kontrastmittel und das Allergierisiko sollten nicht unterschätzt werden. An unserer Abteilung liegt die Komplikationsrate allerdings weit unter einem Prozent. Die Punktionsstelle wird verklebt und die Liegedauer der Patienten dadurch verringert. Diese können nach sechs Stunden wieder aufstehen.

Wie wird bei einer Angiographie der Stenosegrad bestimmt?
Mertikian: Hier existieren zwei Kriterien, die nordamerikanischen (NASCET) und die europäischen (ESCT). NASCET steht dabei für „North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial”, ESCT für „European Carotid Surgery Trial”. Nach den ECST-Kriterien wird der Durchmesser in der Stenose mit dem geschätzten ursprünglichen Durchmesser des Bulbus caroticus verglichen, bei den NASCET-Kriterien erfolgt der Vergleich mit dem Durchmesser der A. carotis interna oberhalb der Stenose im gesunden Segment. Eine 50-prozentige NASCET-Stenose entspricht dabei ungefähr einer 70-prozentigen ECST-Stenose, eine 70-prozentige NASCET-Stenose einer mehr als 80-prozentigen ECST-Stenose.

Was ist zum Einsatz der CT-Angiographie zu sagen?
Mertikian: Die CT-Angiographie (mit dem 16- oder 64-Zeiler) erlaubt nur dann eine Aussage, wenn wenig Kalk vorhanden ist. Dies gilt für die Karotis genauso wie für die Koronararterien. Ein weiterer Nachteil ist die Strahlenbelastung sowie die Notwendigkeit der Kontrastmittel-Applikation.

Wie erfolgt die Therapie der Karotisstenose?
Mertikian: Die Behandlung der Stenose wird bei uns primär chirurgisch vorgenommen, außer bei einem „hostile neck“ (nach Bestrahlung oder Operationen am Hals, einseitiger Stimmbandlähmung oder bei ungünstig hoher Bifurkation). Die Domäne der Radiologen ist vor allem die postoperative, meist durch Intimahyperplasie bedingte Restenose. Bei der Stentung kommt ein System für den zerebralen Schutz zur Anwendung. Dieses Protektionssystem verhindert das Abströmen von Thromben. Es funktioniert dabei wie ein kleiner Regenschirm, der zunächst in geschlossenem Zustand in die Karotis vorgeschoben wird und hinter der Stenose zu liegen kommt. Erst dort wird er geöffnet und fängt, während an der Stenose gearbeitet wird, die Thromben ab. Nach der Stent-Applikation wird der Schirm samt den gefangenen Thromben entfernt. Der Einsatz dieser Systeme ist sehr wichtig, da man ansonsten in fast 100 Prozent Mikro-Embolien nach-weisen kann. Bogennahe Stenosen im Bereich der Arteria carotis communis oder des Tractus brachiocephalicus liegen für die Chirurgen zu tief, auch hier wird daher die Behandlung von den Radiologen durchgeführt; ebenso bei Patienten mit Subclavia-Verschlüssen (mit Steal-Phänomen).

Wie sieht Ihr Blick in die Zukunft aus?
Mertikian: Wir wünschen uns auf jeden Fall für unsere Patienten die beste morphologische Auflösung sowie die Möglichkeit, den Grad der Stenose mit der schonendsten Methode am genauesten zu bestimmen. Es erscheint mir schwierig, zu beurteilen, wie sich die CT weiterentwickeln wird – die Ansätze sind vielversprechend. Bei der MRT kann ich mir derzeit nicht vorstellen, wie die physikalisch bedingten immanenten Probleme gelöst werden können. Ich würde davon ausgehen, dass man auch in Zukunft den Signalauslöschungen (Voids) „ausgeliefert“ sein wird.

 

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Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 1/2002

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