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Radiologie 9. Jänner 2006

Verdacht auf paVK zuverlässig abklären

Die neuen Entwicklungen auf dem Gebiet der MR-Angiographie (MRA), der CT-Angiografie (CTA) und der Ultraschalldiagnostik lassen erwarten, dass in naher Zukunft die primäre Gefäßdiagnostik fast vollständig mit nicht-invasiven Untersuchungsverfahren durchgeführt werden kann.

Der bisherige diagnostische Standard für die Abklärung einer peripheren Verschlusskrankheit, die digitale Substraktionsangiografie (DSA), ist nur mehr in speziellen Fragestellungen indiziert und bleibt sonst therapeutischen Eingriffen vorbehalten. NETWORK RADIOLOGIE sprach mit Prof. Dr. Christian Loewe, Abt. für Radiodiagnostik am Wiener AKH, über die Möglichkeiten der nicht-invasiven Techniken in der Peripherie.

Wie ist das diagnostische Procedere bei Verdacht auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)?
Loewe:
Die Sonografie stellt in der Praxis sicherlich die First-Line-Diagnostik bei Verdacht auf eine pAVK dar. Die Kombination von Ultraschall mit einer Doppler-Untersuchung wird meist von den Internisten bereits in den Ordinationen vorgenommen. Weist diese Untersuchung auf eine periphere Gefäßerkrankung hin, so steht als nächste diagnostische Option die nicht-invasive kontrastmittelunterstützte MR-Angiografie (MRA) zur Verfügung. Gerade hier hat sich in den letzten Jahren viel an technischer Weiterentwicklung getan. Durch den Einsatz paramagnetischer Kontrastmittel konnte eine wesentliche Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft, vor allem im Bereich kleinerer Gefäße, erreicht werden. Sowohl das perfundierte Lumen als auch Veränderungen der Gefäßwände lassen sich gut darstellen.

Die digitale Substraktionsangiografie (DSA) hat demnach für diese Indikation ausgedient?
Loewe: Die diagnostische DSA im peripheren Bereich wird eigentlich nur mehr präoperativ in der plastischen Chirurgie oder bei geplantem, sehr distalem Bypass mit distaler Anostomose im Vorfußbereich angewandt. Unsere Angiografie-Räume stehen fast ausschließlich nur mehr für Interventionen zur Verfügung.

Welche Vorteile bietet die moderne MRA neben der verbesserten Auflösung?
Loewe: Die Vorteile einer MRA liegen vor allem in der Nicht-Invasivität, der fehlenden Strahlenbelastung und der geringeren Nephrotoxizität des Kontrastmittels. Die für die Kontrastmittelverstärkte 3D-Gradientenecho-MRA verwendeten paramagnetischen Gadolinium-Chelate weisen zudem ein sehr geringes allergenes Potenzial auf. Obwohl die MRA eine schonende und gut verträgliche Diagnosemöglichkeit darstellt, ist sie für Patienten, die unter einer Klaustrophobie leiden, keine geeignete Methode. Auch bei sehr adipösen Personen kann die Untersuchung nicht durchführbar sein.

Wären halboffene Geräte für diese Patienten eine Alternative?
Loewe: Es gibt in Wien einige Stellen, die diese Systeme für die Patienten anbieten. Die halboffenen Geräte bieten allerdings zumeist eine geringere Feldstärke. Gerade was die MRA betrifft, können sie aufgrund der mangelnden Auflösung oft nicht verwendet werden. Eine echte Kontraindikation für eine MRA besteht zudem bei Patienten mit Herzschrittmachern, Insulinpumpen oder Metallimplantaten. Die Untersuchung von Stents oder künstlichen Herzklappen gilt zwar nicht als echte Kontraindikation, allerdings ist die genaue Beurteilung durch das Auftreten von Artefakten unter Umständen beeinträchtigt. Die Kontrolle eines Bypasses ist jedoch gut möglich.

Welchen Stellenwert hat die periphere Ultraschalluntersuchung?
Loewe: Für die alleinige Diagnostik einer peripheren Verschlusskrankheit oder die Untersuchung, ob ein eingesetzter Stent durchlässig ist, ist die Klinik und die Doppleruntersuchung nach wie vor hervorragend geeignet. So hat die Sonografie in der First-Line-Diagnostik nach wie vor einen wichtigen Stellenwert. Zur Zeit steht der Ultraschall sowohl als B-Mode, Dopplersonographie und farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) zur Verfügung. Die meisten uns anvertrauten Patienten haben bereits diese Untersuchung hinter sich. Um jedoch die weitere therapeutische Vorgehensweise bestimmen zu können, bedarf es mehr Information. Eine sonografische Abklärung, von den Beckenarterien bis zu den Zehenspitzen, halte ich allerdings nicht für erstrebenswert und sehr zeitaufwendig. Auch für eine präoperative Bestandsaufnahme ist die Ultraschalldiagnostik nicht ausreichend geeignet. Zudem ist diese Modalität stark abhängig vom Untersucher: Der Gefäßchirurg kann oft die Untersuchung nicht nachvollziehen, er muss sich auf die Erklärungen des Sonografen verlassen, er kann sich jedoch kein „Ultraschall-Angiogramm“ in den OP mitnehmen. Die Dokumentation und die Nachvollziehbarkeit bietet eben erst die MRA. Bei uns steht vor allen geplanten gefäßchirurgischen Eingriffen, egal ob gefäßchirurgisch oder endovaskulär, eine MRA, um die Therapie genau planen zu können.

Wann wird die CTA zur Beurteilung der peripheren Gefäßsituation herangezogen?
Loewe: Die Beurteilung von Stents ist mit der Computertomografie sehr gut möglich. Auch die wesentlich höhere Auflösung spricht für die CTA. Im Gegensatz zur MRA werden die Patienten bei der Computertomografie allerdings mit einer relativ hohen Strahlenbelastung konfrontiert. Auch die verwendeten nicht-ionischen Kontrastmittel, auf Jodbasis, weisen eine gewisse Nephrotoxizität auf. Die gute Auflösung muss man zudem derzeit noch mit einer langen Bearbeitungszeit erkaufen. Bis die rekonstruierte Darstellung für den Chirurgen verwertbar ist, müssen 1.300 bis 1.500 Einzelbilder ausgewertet und aufbereitet werden. Selbst mit einer Spezialmaschine, wie sie im AKH im Einsatz ist, dauert der Vorgang zwischen 30 und 60 Minuten, im Normalfall sogar bis zu 5-mal länger. Zur Zeit forscht eine Arbeitsgruppe an unserer Klinik im Rahmen einer Kooperation gemeinsam mit der Universität Stanford, dem Institut für Computergrafik der TU Wien sowie der Akademie der Wissenschaften unter der Leitung von Prof. Fleischmann intensiv an einer weiteren Verbesserung und Beschleunigung des Rechenvorganges.

Dynamische Untersuchungen sind hier noch undenkbar ...
Loewe: Dynamische CT-Aufnahmen sind aufgrund der Strahlenhygiene sicherlich nicht zu vertreten. Bei einigen Fragestellungen, wie der Identifikation von vaskulären Malformationen, AV-Fisteln oder Gefäßmalformationen ist eine angiografische, dynamische Aufnahme sinnvoll. Für die pAVK-Diagnostik reicht die Morphologie in der arteriellen Phase aus. Aufgrund der hohen Strahlenexposition ist die CTA generell sicherlich nicht als Screening-Methode der ersten Wahl geeignet. Allerdings kommt sie bei allen Kontraindikationen der MRA zum Einsatz. Darüber hinaus nützen wir die periphere CTA zur Darstellung der Lage und Durchlässigkeit von Stents oder dort, wo eine höhere Auflösung erforderlich ist, wie sie in der plastischen Chirurgie mitunter gefordert wird.

Seit wann arbeiten Sie an Ihrer Abteilung mit den neuen Methoden?
Loewe: Im AKH wird die Kontrastmittel-unterstützte MRA seit 1997 durchgeführt. Seit 1999 kam die Untersuchung der Becken-Beingefäße – mein persönliches Steckenpferd – dazu. Mittlerweile stehen uns seit 4 Jahren die Multislice-CT-Geräte für die periphere CTA zur Verfügung. Wir arbeiten hier derzeit mit einem 16-Zeiler. Höhere Zeilen bedeuten eine – bis zu einem gewissen Grad – geringere Kontrastmittelmenge und entsprechend schnellere Untersuchungszeiten, welche eine höhere Auflösung ermöglichen. Mit der derzeitigen Auflösung können wir aber zufrieden sein.

Welche Wünsche hätten Sie an die Industrie bezüglich einer sinnvollen Weiterentwicklung?
Loewe: Die Entwicklung der CTA ist momentan eigentlich als der innovativste Bereich zu bezeichnen. Es geht hier für uns absolut in die richtige Richtung: Wir brauchen für die Praxis verbesserte Detektoren und schnellere Rotationszeiten. Ein wesentlicher Punkt bleiben hier nach wie vor passende Rekonstruktionsalgorithmen. Natürlich ist auch bei der MRA die Darstellung dünnerer Schichten und damit eine höhere Auflösung erstrebenswert.

Stehen für die abzuklärenden Patienten die entsprechenden Ressourcen zur Verfügung?
Loewe: Das Problem bei der Durchführung einer CTA ist der Zeitaufwand. Hier haben wir sicherlich eine strukturelle Engstelle, so dass wir bezüglich der Indikation re­striktiver vorgehen müssen. Schließlich liegt der Zeitaufwand für die Nachbearbeitung der Bilder zwischen 30 Minuten (bei uns) bis zu 4 Stunden. Aufgrund dieser ökonomischen Voraussetzungen wird die periphere CTA meines Wissens derzeit auch nicht privat angeboten. Bei der MRA ist die Auswertung einfacher, wir können alle Anfragen bewältigen. Sie ist auch deutlich billiger als die Durchführung einer DSA! Auch die niedergelassenen Kollegen arbeiten mit dieser Technik, so dass hier eigentlich ausreichend Ressourcen vorhanden sind.

 detail

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 1/2002

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