zur Navigation zum Inhalt
 
Radiologie 6. Dezember 2005

Technik und Befundung sind essentiell

Die Magnetresonanz-Tomographie hat in der Epilepsiediagnostik in den letzten Jahren zu einem entscheidenden Durchbruch geführt, so dass zunehmend häufiger symptomatische Ursachen fassbar sind. Andere bildgebende Untersuchungen sind speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Die Epilepsie gehört mit einer Prävalenz von 5 bis 9 pro 1.000 Personen zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. In Österreich leiden ca. 40.000 bis 72.000 Menschen an dieser Erkrankung. Während bei ca. 65 Prozent der Patienten unter einer antiepileptischen Therapie eine anhaltende Anfallsfreiheit erreicht werden kann, entwickelt sich bei den übrigen 35 Prozent eine schwer behandelbare Epilepsie mit persistierenden Anfällen trotz maximaler Therapie.

Prognostische Parameter

Die Prognose hängt dabei entscheidend von der Ätiologie ab. Symptomatische Epilepsien mit einer fassbaren Ursache in der strukturellen Bildgebung haben eine schlechtere Prognose als idiopathische Epilepsien, die überwiegend genetisch determiniert sind. Dies unterstreicht die Bedeutung einer möglichst exakten diagnostischen Abklärung und syndromatologischen Zuordnung: Welche Ursache liegt der Epilepsie zu Grunde und welches Epilepsie-Syndrom liegt vor? Für die Diagnostik sind neben einer exakten Anamneseerhebung einerseits die Elektroencephalographie (EEG) sowie andererseits die strukturelle Bildgebung mittels Magnetresonanz-Tomographie (MRT) die wichtigsten Eckpfeiler. Die MRT hat in der Epilepsiediagnostik in den letzten Jahren zu einem entscheidenden Durchbruch geführt, sodass zunehmend häufiger symptomatische Ursachen fassbar sind. Andere bildgebende Untersuchungen, wie SPECT, PET, MRS und fMRI, sind lediglich für spezielle Fragestellungen, z.B. im Rahmen der präoperativen Diagnostik, erforderlich, in der Routinediagnostik jedoch nicht sinnvoll. Nach einem ersten epileptischen Anfall kann im MRT bei ca. 15 Prozent der Patienten eine für die Epilepsie verantwortliche strukturelle Läsion nachgewiesen werden. In absteigender Häufigkeit finden sich dabei Tumore, kortikale Dysgenesien, posttraumatische Veränderungen (das Trauma liegt dabei oft viele Jahre zurück oder ist gar nicht mehr erinnerlich), Hippokampusatrophien/-sklerosen (als Substrat einer mesialen Temporallappenepilepsie) sowie Gefäßmissbildungen. Mittels kranialer Computertomographie (CCT) können die genannten Veränderungen in weniger als 40 Prozent nachgewiesen werden. In der Akutsituation nach dem ersten Anfall kann eine cerebrale Computertomographie (CCT) durchgeführt werden, um akut behandlungsnotwendige Ursachen, wie Blutungen und akut raumfordernde Prozesse, auszuschließen, falls keine MRT verfügbar ist. Die MRT muss dann im Intervall nachgeholt werden. Eine CCT als alleinige strukturelle Abklärung ist nicht ausreichend.

Schwer behandelbare Epilepsien

Bei schwer behandelbaren Epilepsien steigt der Prozentsatz von im MRT nachweisbaren Veränderungen auf über 80 Prozent. Dies erklärt sich aus der besseren Behandelbarkeit der idiopathischen generalisierten Epilepsien mit normalem strukturellem Befund und aus dem daraus resultierenden höheren Anteil von symptomatischen Epilepsien in der Gruppe mit schwer behandelbaren Epilepsien. Die häufigsten Befunde sind hier in absteigender Häufigkeit Hippokampusatrophien/-sklerosen, gurtartige Hirntumore, kortikale Dysgenesien, Gefäßmissbildungen, posttraumatische sowie postentzündliche Veränderungen.

Standards der Befundung

Einer guten MR-Untersuchungstechnik und Befundung kommt hier eine ganz entscheidende Bedeutung zu. So erreicht ein „Non-Expert“-Befunder mit einem Standard-MRT-Protokoll eine Sensitivität von 39 Prozent, ein „Expert“-Befunder mit einem Standard-MRT-Protokoll eine Sensitivität von 50 Prozent und schließlich ein „Expert“-Befunder mit einem Epilepsieprotokoll eine Sensitivität von 91 Prozent. Insbesondere konnten mit einem Epilepsie-spezifischen MRT-Protokoll positive Befunde bei 85 Prozent der Patienten mit „normalem“ Standard-MRT nachgewiesen werden. Vom Arbeitskreis Neuroimaging der Österreichischen Sektion der Internationalen Liga gegen Epilepsie wurden deshalb Richtlinien für ein standardisiertes MRT-Protokoll für Patienten mit epileptischen Anfällen erarbeitet (Serles et al. Mitteilungen der Österreichischen Sektion der Internationalen Liga gegen Epilepsie, Jahrgang 3, 1/2003, 2-12, Internetadresse: http://kup.at/kup/pdf/1510.pdf). Die mesiale Temporallappenepilepsie ist die häufigste Epilepsieform überhaupt, das pathologisch-anatomische Substrat ist die Hippokampusatrophie/-sklerose (siehe Abb. 1). Die Identifikation dieser Patienten in der Bildgebung ist deshalb so wichtig, da sie durch einen epilepsiechirurgischen Eingriff in den meisten Fällen geheilt werden können. Mittels Standard-MRT können allerdings über 85 Prozent der mit einem speziellen Epilepsieprotokoll nachgewiesenen Hippokampusatrophien/-sklerosen nicht erkannt werden.

Hirntumor als Ursache

Bei ca. 15 bis 25 Prozent der Patienten mit chronischen Epilepsien besteht ursächlich ein Hirntumor (niedriggradige Gliome, Oligodendrogliome, Gangliogliome, dysembyroplastische Neuroepitheliome). Kortikale Dysgenesien sind eine zunehmend häufig erkannte Ursache von schwer behandelbaren Epilepsien (25% bei Kindern bzw. 15% bei Erwachsenen). Hier sind unter anderem fokale kortikale Dysplasien (Abb. 2), Polymikrogyrien, Schizencephalien, subependymale Heterotopien, Bandheterotopien und Hemimegalencephalien zu erwähnen. Bei den Gefäßmissbildungen spielen vor allem arteriovenöse Malformationen (17 bis 40% der Patienten leiden an Anfällen) und insbesondere die Kavernome (5 bis 20% aller Gefäßmalformationen, 40 bis 70% der Patienten leiden an Anfällen; Anfälle stellen oft das einzige klinische Symptom dar; siehe Abb. 3) eine wichtige Rolle, während bei venösen Angiomen und kapillären Teleangiektasien Anfälle nur selten auftreten. Zusammenfassend ist die Neuroradiologie somit ein integraler Eckpfeiler der modernen Epilepsiediagnostik. Entscheidend für einen hohen Qualitätsstandard sind die enge Kooperation von Radiologen und Neurologen, eine entsprechende Untersuchungstechnik und Expertise in der Befundung. Für den Radiologen ist eine klar definierte Fragestellung des Zuweisers wichtig.

Ein Beitrag von Prof. Dr. Christoph Baumgartner, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien
e-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben