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Radiologie 6. Dezember 2005

Nur wer Qualität bietet, spielt mit

In kaum einem anderen medizinischen Bereich wird eine so detaillierte Bildgebung von Neurologen oder Neurochirurgen gefordert wie in der Neuroradiologie. Neben einem großen Know-how der befundenden Ärzte ist demnach auch der technische Aufwand für diese Disziplin sehr kostenintensiv.

Die Erfordernisse, um eine qualitativ hochwertige neuroradiologische Diagnostik auch im niedergelassenen Bereich anzubieten, können nur wenige erfüllen. Das Diagnose Zentrum Urania (DZU) in Wien gehört dazu. „Tatsächlich hat dieses Spezialgebiet der bildgebenden Diagnostik in unserem Institut einen sehr hohen Stellenwert“, bestätigte Doz. Dr. Peter Barton, Geschäftsführer des DZU, im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE. Die Anforderungen der Neuroradiologie sind nicht etwa mit der Durchführung eines konventionellen Schädelröntgens in einen Topf zu werfen. Selbst eine „normale“ CT oder MRT des Kopfbereiches macht noch keine Neuroradiologie aus. „Vielmehr müssen wir auf hohem technischen Niveau und mit spezialisiertem Know-how die besonderen neuroradiologischen Fragestellungen zu beantworten wissen“, betont Barton. „Zusätzlich zu einer umfassenden fachlichen Ausbildung benötigt man entsprechende hochspezialisierte Geräte und kompetente Partner, die ihre Patienten überweisen.“

Sie arbeiten in Ihrem Institut bereits mit einem 3-Tesla-MRT.
Barton: Die MRT mit 3-Tesla-Geräten ist insbesondere auf dem Gebiet der Neuroradiologie die Zukunft. Diese Technik wird sonst nur in zwei österreichischen Spitälern angeboten. Die 3-Tesla-MRT erlaubt höchste Auflösung bei kurzer Aufnahmedauer. Damit können winzige Strukturen und Veränderungen, die bis dato nicht verlässlich fassbar waren, in bestmöglicher Bildqualität dargestellt werden. So gelingt z.B. die präoperative Abbildung des Nucleus subthalamicus bei Parkinsonpatienten mit dieser Modalität ebenso ausgezeichnet wie die Detektion auch diskreter Veränderungen des Temporallappens. Für Neurologen und Neurochirurgen ist dies ein großer Vorteil. In ein bis zwei Jahren werden 3-Tesla-Geräte der Goldstandard in der Neuroradiologie sein.

Welche weiteren Untersuchungen sind außerdem möglich?
Barton: Die 3-Tesla-MRT ermöglicht nicht nur eine exakte hochauflösende Bildgebung, sondern kann auch für funktionelle Untersuchungen herangezogen werden. Mit der MR-Spektroskopie sind die Gewebedifferenzierung von Zelluntergang, Stoffwechselstörungen und der Nachweis biochemischer Tumorzellcharakteristika möglich. Die Güte der Aufnahmen und damit auch die Qualität der Diagnostik ist hier ebenfalls von der maximal erreichbaren Feldstärke abhängig. Für die MR-Spektroskopie braucht man viel Zeit und gute Kenntnisse, um für die Kliniker die gewünschten Informationen liefern zu können.

Welche Spezialuntersuchungen bieten Sie in Ihrem Institut noch an?
Barton: Eine weitere Spezialunter-suchung stellt die MR-Liquorflussmessung dar. So können, etwa im Rahmen von Gehirnhautentzündungen, Verklebungen des Aquaeductus mesencephali entdeckt, die Flussrichtung bestimmt und somit die Indikation für eine Shunt-Operation gestellt werden. Die Diffusionsbildgebung (DWI) zur Erfassung molekularer Anisotropie bei Diffusionsstörungen ist in unserem Institut Routinebestandteil bei der Untersuchung von Infarktgeschehen, Tumoren und entzündlichen Veränderungen. Ab Jahresende werden wir zudem auch funktionelle Gehirnuntersuchungen, die so genannte fMRT, anbieten. Damit wird die zerebrale Aktivierung von Patienten auf z.B. optische oder akustische Reize im MR-Gerät dargestellt, um die dabei aktiven Rindenbezirke zu identifizieren. Dies ist vor allem für die Planung neurochirurgischer Eingriffe von Bedeutung, wenn es darum geht, benachbarte Strukturen des Operationsbereiches zu identifizieren.

Rechnet sich der technische Aufwand in der niedergelassenen Praxis?
Barton: All diese funktionellen Untersuchungen sind äußerst zeitaufwändig und benötigen eine sehr kostenintensive Hard- und Software. Das Problem ist, dass derartig teure Verfahren von der Krankenkasse nur mit einem geringen Tarif abgegolten werden. Allerdings betrachten wir diese Untersuchungen zurzeit als Serviceleistung für die neurologischen und neurochirurgischen Kollegen, etwa aus dem Bereich der Epilepsiechirurgie, wo spezielle Fragestellungen auf hohem Niveau beantwortet werden müssen. Als Investition in die Zukunft macht dies aber durchaus Sinn, da wir in unserem Institut davon überzeugt sind, dass alleine eine hohe Qualität bestehen wird. Bei der MR-Perfusionsmessung zur Bestimmung der Durchblutung des Gehirns stoßen wir in der Praxis allerdings an unsere Grenzen, da das Kontrastmittel allein schon mehr kostet als der von der Kasse bezahlte Tarif abdeckt. Daher bieten wir diese Untersuchung, trotz vorhandener Möglichkeiten, zurzeit nicht an.

Welche Neuerungen gibt es im Bereich der MR-Angiografie?
Barton: Auch die MRA hat mittels der hochauflösenden 3-Tesla-Geräte an Genauigkeit und Detail­auflösung enorm gewonnen, so dass Veränderungen, z.B. Aneurysmen, jetzt auch in kleinsten Gefäßen zuverlässig entdeckt werden. Dadurch kann diese nicht-invasive Modalität in den meisten Fällen eine invasive angiographische Untersuchung ersetzen.

Ist die DSA in der Neuroradiologie nicht mehr „en vogue“?
Barton: Die diagnostische DSA wird heute zunehmend durch die MRA verdrängt. Bei einzelnen diagnostischen Fragestellungen, z.B. der selektiven Darstellung der „feeder“ oder des „nidus“ bei spinalen Gefäßmissbildungen etc., kann die MRA die notwendige DSA erleichtern und die Untersuchungszeit derselben verkürzen. Bei einer Kontraindikation für MRA, z.B. bei Patienten mit Herzschrittmacher, und für den therapeutischen Einsatz im Rahmen der interventionellen Neuroradiologie (Embolisation, Gefäßerweiterung, Lysetherapie etc.) ist die DSA jedoch nach wie vor unersetzlich.

Wie beurteilen Sie den Stellenwert der CT in der neuroradiologischen Praxis?
Barton: Die Computertomografie, vor allem die MSCT (Mehrschicht-CT) bzw. MDCT (Multidetektor-CT), gehört natürlich zur neuroradiologischen Palette dazu. So hat die CT-Angiographie den Vorteil, dass kleine Gefäßverkalkungen, die in der MRA nicht ausreichend darstellbar sind, gut zur Ansicht gebracht werden können. Auch ist die detaillierte Darstellung bestimmter anatomischer knöcherner Strukturen, vor allem im Bereich von Schädelbasis, Orbita oder Opticuskanal, exakt nach den Wünschen des Neurochirurgen möglich. Einen weiteren Stellenwert der CT in der neuroradiologischen Praxis stellen Kontraindikationen für die MRT, zum Beispiel bei Patienten mit Herzschrittmacher, dar.

Warum kann es Sinn machen, die neuroradiologische Diagnostik „auszulagern“?
Barton: Der Spitalsbereich hat insbesondere bei radiologischen Spezialuntersuchungen Kapazitätsprobleme. Bereits mit stationären Patienten sind die Ressourcen mehr als erschöpft. Alleine aus gesundheitsökonomischen Überlegungen ist die extramurale Diagnostik daher sinnvoll. Schließlich ist es nicht zu vertreten, dass Patienten Betten belegen müssen, um auf einen MR-Termin zu warten. Die extramural erzeugten Bilddaten können je nach Bedarf auch in dreidimensionaler Darstellung als Print-out auf Laserfilm oder als vollständiger DICOM-Datensatz auf CD-ROM erstellt oder per Internet sofort direkt an die zuweisende Abteilung geschickt werden. Sie stehen somit intramural in gleicher Qualität prompt zur Verfügung.

Von welchen Kollegen bekommen Sie die Zuweisungen?
Barton: Die enge neuroradiologische Zusammenarbeit unseres Diagnosezentrums ist sowohl mit neurologischen und neurochirurgischen, aber auch onkologischen Spezialisten aus Spitälern wie auch mit zahlreichen niedergelassenen Neurologen gegeben.

Existiert ein Unterschied zwischen einem in die Klinik integrierten Institut und einer neuroradiologischen Praxis?
Barton: Es sollte keine Rolle spielen, woher Bilder und Befund stammen, sondern ausschließlich, welche Qualität diese haben. Gerade in der Neuroradiologie müssen die Bilder qualitativ einwandfrei sein. Dazu muss neben der Sachkenntnis auch die entsprechende apparative Voraussetzung gegeben sein. Die Qualitätsstandards haben für alle zu gelten, deshalb können auf diesem Markt nur jene bestehen, die auch entsprechende Qualität bieten. Diesem hohen qualitativen Niveau können unsere Zuweiser vertrauen, sodass eine kostspie-lige Zweituntersuchung nicht nötig ist. Wer diese Ansprüche in der Neuroradiologie bringen kann, spielt mit, egal ob im Spital oder im niedergelassenen Bereich.

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Das Gespräch führte

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 22/2001

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