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Radiologie 6. Dezember 2005

Bei Hirntumoren ist Präzision gefragt

Jährlich erkranken in Österreich rund 600 Personen an einem Hirntumor. Fortschritte in der Diagnostik und neue, multidisziplinäre Therapien erhöhen die Überlebenschancen. Der heute erreichte Standard der Neurochirurgie wäre ohne die moderne Bildgebung nicht möglich.

Hirntumore können sowohl im Kindes- wie auch im Erwachsenenalter auftreten. Erwachsene erkranken am häufigsten an einem Glioblastom. Bei den nicht-bösartigen Tumoren liegt das Meningiom (Abb. 1) an erster Stelle . Bei Kindern sind Gliome und Medullo-blastome am häufigsten. Präzision ist sowohl in der Diagnostik als auch der Therapie von Hirntumoren von entscheidender Bedeutung. Hier hat das Zusammenspiel von Chirurgie und Ra-diologie in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht. Mankos bestehen hingegen in der Nachbetreuung dieser Patienten, deren Überlebenschancen deutlich gestiegen sind. „Das Sozialsystem ist darauf aber nicht vorbereitet“, bedauerte Prof. Dr. Christine Marosi, Programmdirektorin für Tumoren des Zentralen Nervensystems an der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin I, im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE.

Welche Symptome können auf Hirntumoren hindeuten?
Marosi: Die Symptome hängen eher von der Lokalisation des Tumors als von seiner Natur ab. So kann es durch den erhöhten Hirndruck zu schweren Kopfschmerzen, die besonders morgens auftreten, kommen. Auch Übelkeit und Erbrechen sind Zeichen des erhöhten Hirndrucks. Bei einem Drittel der Patienten kommt es durch den Hirntumor zu (neu auftretenden) epileptischen Anfällen, auch neurologische Ausfälle sind möglich. Wesensveränderungen wie sozialer Rückzug werden meist erst retrospektiv als Symptom gedeutet.

Wie erfolgt die Diagnose?
Marosi: Ein unauffälliger CT-Befund schließt einen Tumor nicht aus, deshalb muss immer eine MRT durchgeführt werden. Allerdings ist meist auch das CT positiv. Die Art des Tumors kann nur durch die Histologie bestimmt werden.

Welche neuen Entwicklungen gibt es auf radiologischer Ebene?
Marosi: Mit Hilfe der MR-Spektroskopie – wir verfügen seit rund drei Monaten über ein 3-Teslagerät – ist eine bessere Unterscheidung zwischen Strahlennekrose und Rezidiv möglich. Darüber hinaus ermöglicht die MR-Spektro-skopie bei zerebralen Lymphomen beinahe schon die Diagnose. Auf jeden Fall kann ein hochgradiger Verdacht ausgesprochen werden.

Wann kommt die Positronenemissions-Tomographie (PET) zum Einsatz?
Marosi: Bei niedriggradigen Gliomen, die oft sehr ausgedehnt sind, kann mit Hilfe der PET und der MR-Spektroskopie (Abb. 2) festgestellt werden, wo sich eventuell ein Hot Spot befindet – schließlich möchte man dort biopsieren, wo der Tumor am bösartigsten ist. Eine weitere Indikation stellt die Unterscheidung zwischen Strahlennekrose und Rezidiv dar. Hier kommt auch die Methionin-PET zum Einsatz. Man fühlt sich sicherer, wenn sich nach Beendigung der Therapie in der Methionin-PET kein erhöhter Stoffwechsel zeigt – speziell wenn in der MRT noch etwas zu sehen ist.

Wie werden Hirntumoren heute behandelt?
Marosi: In der Regel stellt die chirurgische Volumsreduktion über eine Kraniotomie den ersten und wichtigsten Schritt in der Therapie dar. Damit liegt auch die histolo-gische Diagnose vor. Nur durch die Histologie kann die Art des Tumors bestimmt und damit die weitere Therapie festgelegt werden. Bei Glioblastomen kann praktisch nie der gesamte Tumor entfernt werden. Bis vor kurzem erfolgte die adjuvante Therapie des Glioblastoms nach der Operation durch alleinige Bestrahlung. Mitt­lerweile werden Strahlen- und Chemotherapie kombiniert, wodurch die Überlebenszeiten der Patienten deutlich verlängert werden. Betrug die Zwei-Jahres-Überlebensrate früher lediglich 10 Prozent, so sind es heute 26 Prozent. Dies ist ein wichtiger Fortschritt. Es hat sich auch gezeigt, dass die Toxizität von Chemotherapie plus Strahlentherapie gering ist. Die Radiotherapie spielt derzeit weiterhin die wichtigste Rolle in der adjuvanten Therapie und ist bei einigen Tumorentitäten das alleinige Mittel der Wahl. Hingegen wird bei zerebralen Lymphomen nur mittels Chemotherapie behandelt. Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Behandlung heute immer multidisziplinär erfolgt. Daher habe ich in meiner Arbeit eigentlich mehr mit Kolleginnen und Kollegen anderer Fachrichtungen als mit Onkologen zu tun.

Welche Rolle spielt die Neuroradiologie in der Hirntumor-Therapie?
Marosi: Die MRT ist für die Operationsplanung von großer Bedeutung, besonders wenn navigiert operiert wird. Zu berücksichtigen ist dabei der Brainshift: Wenn sich durch die Kraniotomie der Hirndruck ändert, verschiebt sich die Position des Gehirns. Generell wäre ohne die moderne Bildgebung der jetzige Stand der Neurochirurgie nicht möglich. Wichtig ist auch die funktionelle Bildgebung (funktionelles MRT). Mit ihrer Hilfe kann man etwa erkennen, wo das Sprachzentrum hin verschoben ist. Eine wichtige Frage lautet, ob nach der Operation noch Tumor vorhanden ist. Dies wird heute 24 Stunden nach der Operation mittels Kontrastmittel-CT überprüft, da die Angaben des Chirurgen oft keine genauen quantitativen Aussagen erlauben. Der Befund ist sehr wichtig für die Strahlentherapeuten, weiters zur Beantwortung der Frage, ob eine Chemotherapie notwendig ist sowie für prognostische Aussagen. Im Rahmen der Untersuchung wird auch überprüft, ob es Blutungskomplikationen gegeben hat. Die nächste bildgebende Untersuchung erfolgt normalerweise frühestens sechs Wochen nach dem Ende der Strahlentherapie. Unter einer Chemotherapie wird alle drei Monate eine radiologische Kontrolle durchgeführt, später alle vier und schließlich alle sechs Monate.

In welcher Verfassung kommen die Patienten nach dem operativen Eingriff zu Ihnen?
Marosi: Früher lagen die Patienten nach dem Eingriff eine Woche lang mit einem Hirnkatheter im Bett. Heute kommen sie nach fünf bis sechs Tagen aufrecht gehend zu mir, oft im Vollbesitz ihrer geistigen Kräfte und einem viel besseren klinischen Zustand als früher. Heute ist es möglich – auch dank der modernen radiologischen Verfahren –, so zu operieren, dass durch den Eingriff selbst kein Defekt gesetzt wird. Mit den zur Verfügung stehenden Techniken können die Hirnbereiche, die für Funktionen wie Sprache, Gedächtnis oder Motorik zuständig sind, geschont werden. Allerdings sind die Patienten oft durch den Hirntumor selbst stark eingeschränkt. Sie leiden unter motorischen Beeinträchtigungen oder Sprachstörungen. Oft sind sie nicht arbeitsfähig.

Wie sieht es in Österreich mit der Rehabilitation von Hirntumor-Patienten aus?
Marosi: Für Patienten mit Tumoren des Zentralen Nervensystems ist es sehr schwierig, einen Rehabilitations- oder Kuraufenthalt bewilligt zu bekommen. Anscheinend wird immer noch davon ausgegangen, dass die meisten Patienten nicht mehr sehr lange leben – dies trifft heute aber nicht mehr zu. Das Sozialsystem ist darauf nicht vorbereitet, die Patienten fallen aus dem System heraus. Auch Logopädie oder physikalische Therapie werden kaum bewilligt. Hinzu kommt, dass viele Patienten aufgrund eingeschränkter Mobilität und Selbständigkeit ambulante Einrichtungen nur schwer nutzen können. Teilweise sind sie auch nicht in der Lage, die Taxikosten zu bezahlen.

Mit welchen Problemen sind Hirntumor-Patienten im Alltag konfrontiert?
Marosi: Die meisten Patienten haben große soziale und finanzielle Probleme. Oft kann der Beruf nicht mehr ausgeübt werden, und Partnerschaften gehen zugrunde. Die Patienten bleiben hilflos zurück und müssen sich verlangsamt und eventuell unter epileptischen Anfällen leidend im Alltag zurechtfinden. Nicht selten leben sie unter der Armutsgrenze. Es kommt vor, dass einst sehr erfolgreiche Selbständige wieder bei ihrer alten Mutter leben. Selbst wenn die Patienten an sich arbeitsfähig sind, ist die Chance auf einen Arbeitsplatz äußerst gering, denn die Patienten werden extrem stigmatisiert. Besonders empörend finde ich, dass die Berufsunfähigkeitspension nach einigen Jahren gestrichen wird, obwohl die Patienten ja weiterhin keinen Beruf ausüben können. Zum Teil können sich die Betroffenen nicht einmal wehren, da sie nicht in der Lage sind, Briefe zu schreiben oder wegen ihrer Unbeholfenheit oder der Sprachstörungen vor den Behördenwegen zurück schrecken. Mir sind auch Fälle bekannt, wo Richter sich auf ahnungslose Gutachter stützen, die beispielsweise behaupten, dass schwer wesensveränderte Patienten problemlos ihren früheren Beruf ausüben könnten. Generell habe ich derzeit den Eindruck, dass das Schicksal von überlebenden Tumorpatienten derzeit zu vielen gleichgültig ist. Hier muss sich unbedingt etwas ändern.

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Das Gespräch führte

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 22/2001

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