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Radiologie 6. Dezember 2005

Chirurg und Radiologe: Gemeinsam statt einsam

Nach erfolgter Diagnose der Erkrankung steht für den Neurochirurgen die Lokalisation der Pathologie im Vordergrund. Das betrifft gleichermaßen die Neurochirurgie der Wirbelsäule, die Gefäßneurochirurgie, die Kinderneurochirurgie, Epilepsiechirurgie, Neurotraumatologie und die Tumorneurochirurgie, um nur einige Teilbereiche zu nennen.

Die neurologische Lokalisations-diagnostik bildete noch vor Wilhelm Conrad Röntgen die Grund-lage der Neurochirurgie, deren rasante Entwicklung geht allerdings parallel mit der Entwicklung der Bilddiagnostik. Vor der Einführung der Computertomographie in den frühen 70-er Jahren und der Magnetresonanz-Tomographie in den späten 80-er Jahren des 20. Jahrhunderts konnten aus Schädelröntgen und invasiven Verfahren wie Pneumencephalographie (Röntgenabbildung einer Luftfüllung der Hirnkammern) und cerebraler Angiographie durch Verlagerung von Hirnkammern oder Hirngefäßen nur indirekte Rückschlüsse auf Hirntumoren gezogen werden.

Exakte Lokalisationsdiagnostik

Erst CT und MRT ermöglichten eine exakte Lokalisationsdia-gnostik und darüber hinaus eine direkte Korrelation der neuropathologischen Daten mit der Bilddiagnostik. Daraus ergab sich erstmals eine präoperative Prognoseeinschätzung. Mit den revolutionären Entwicklungen der Computerindustrie Anfang der 90-er Jahre war es in weiterer Folge möglich geworden, radiologisches Bildmaterial direkt in die Operation mit einzubeziehen. Ein leistungsfähiger Computer im Operationssaal, verbunden mit einem Kamerasystem (Abb. oben), stellt eine direkte Korrelation des Bildmaterials mit dem Patientenkopf her. Über vernetzte Operationsinstrumente oder über das an den Computer angebundene Operationsmikroskop können nun Tumoren schon vor dem Hautschnitt bzw. vor der Trepanation direkt lokalisiert werden – egal ob oberflächlich oder tief gelegen, ob für das Auge gut sichtbar oder kaum auszumachen. Damit ist das bild-geführte Operieren, die „Neuronavigation“, Wirklichkeit geworden.

Indikationen für CT

Obwohl die CT in ihrer Bedeutung für die Neurochirurgie der Tumoren seit Einführung der MRT in den Hintergrund getreten ist, bestehen aus neurochirurgischer Sicht noch wichtige Indikationen. In der neurologischen Notfallsdiagnostik, speziell im niedergelassenen Bereich, um einen raumfordernden Hirntumor im Akutfall zu diagnostizieren und damit einen akut gefährdeten Hirntumorpatienten an die Neurochirurgie zuzuweisen, ist die cerebrale CT (CCT) sicher noch immer am schnellsten verfügbar. Allerdings gelingt damit nicht immer suffi-zient der Ausschluss eines Hirn-tumors, sodass bei aus klinischer Symptomatik begründetem Verdacht (speziell bei Epilepsie) un-bedingt ein Schädel-MRT angeschlossen werden soll, um nicht kleine, niedriggradige Gliome zu übersehen. Für die Zugangsplanung, speziell an der Schädelbasis, leistet die CCT wichtige Dienste. Speziell mit
Knochenfensterung können damit wertvolle Landmarken, die intra-operativ Leitstrukturen darstellen, ausgemacht und mit der Neuronavigation auf den OP-Situs übertragen werden. Zusätzlich spielt die Kenntnis der individuellen Topografie der pneumatisierten Nebenhöhlen und deren Ausläufer an der Schädelbasis eine große Rolle für die Prävention postoperativer Komplikationen (Liquorfisteln). Die CT nach Verabreichung eines Kontrastmittelbolus (CT-Angio-grafie) ermöglicht die dreidimen-sional exakte Darstellung der Hirngefäße. Diese Darstellung kann ebenfalls in die Neuronavigation miteinbezogen werden und für die Meningiom- oder Hypophysenadenom-Chirurgie an der Schädelbasis zur intraoperativen Lokalisationsdiagnostik der großen Gefäße, speziell wenn sie in den Tumor miteinbezogen und damit am Beginn der Operation nicht sichtbar sind, verwendet werden. Für die präoperative Gliom-Differenzialdiagnostik, insbesondere hinsichtlich vorhandener Tumormikroverkalkungen und deren Ausdehnung (Oligodendrogliome), gibt eine CCT oft entscheidende Hinweise. Im Hinblick auf den unmittelbaren postoperativen Verlauf, speziell beim noch beatmeten Tumorpatienten mit begründetem klinischen Verdacht auf postoperative Komplikationen (Nachblutung), hat das dem OP nächstgelegene CCT die größere Bedeutung als die MRT, wenngleich auch beim Tumorpatienten, speziell beim Gliom, nur ein früher postoperativer MRT erste entscheidende Rückschlüsse auf Resttumoranteile zulässt. Generell hat für den Neurochirurgen allerdings die präoperative MRT verglichen mit der CCT die größere Bedeutung. Die suffiziente Differenzialdiagnostik zwischen Meningiomen und Hirngliomen ist für die Eingriffsplanung unentbehrlich. Meningiome stellen andere Anforderungen an die Operation bzw. deren Planung als Gliome. Die Ausläufer bei Konvexitätsmenin-giomen bestimmen die Größe der Trepanation, eine Verlagerung von vaskulären und nervalen Strukturen an der Schädelbasis erlaubt ein aggressiveres Vorgehen als ein Umwachsen und Miteinbeziehen der Strukturen durch Schädelbasis-Meningiome. Die Darstellung des Infiltrationsausmaßes bzw. der Beteiligung anatomischer Detailstrukturen durch Hirngliome ist entscheidend, ob nur biopsiert oder radikaler operiert werden kann. All diese Informationen sind auch für das Risiko des Eingriffes und damit für das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten bzw. den Angehörigen von entscheidender Bedeutung. Damit fällt der Neuroradiologie eine hohe Verantwortung in der umfassenden Darstellung des Tumors und der benachbarten Strukturen mit allen derzeit verfügbaren Methoden für die bestmögliche Planung des Eingriffs und Risikoeinschätzung für die Aufklärung des Patienten zu.

MRT bei Nachsorge im Einsatz

Für die Hirntumornachsorge ist die MRT von alleiniger Bedeutung. Generell streben wir eine solche drei Monate nach der Operation an, unabhängig von der Dignität des Tumors oder des Ausmaßes der Resektion. Diese Untersuchung soll einen Ausgangsbefund für die nachfolgende Verlaufsbeobachtung nach Abheilung aller prä- und postoperativen zusätzlich zum Tumor aufgetretenen Veränderungen (Ödem, Blutmarkierungen, post-operative Lufteinschlüsse) geben. Nach Resektion von gutartigen Meningiomen (>90%) erfolgt dann erst nach einem Jahr eine neuerliche Kontrolle. Teilresezierte Meningiome, meist an der Schädelbasis, oder gutartige Gliome werden alle eineinhalb Jahre kontrolliert, maligne Gliome (anaplastische Astrozytome / Oligodendrogliome und Glioblastome) erhalten alle drei Monate MRT-Verlaufskon-trollen. Für seltene Tumorpathologien oder in Einzelfällen oben genannter Pathologien sind individuell festgelegte Intervalle notwendig. Für die Diagnose von Rezidiv-tumoren maligner Gliome ist oft tumorbedingt und durch chemo- und strahlentherapeutische reaktive Veränderungen (Nekrosen) eine zusätzliche Differenzialdiagnostik mit PET (Positronen-Emissions-Tomographie) notwendig. Bewährt hat sich auch die weitere PET-Abklärung niedrig gradiger Gliome mit radioaktiv markiertem Methionin, wo oft anaplastische Anteile in großen, homogenen, nicht kontrastaffinen Tumoren für die Gewebsdiagnostik zur Darstellung kommen.

Neueste Entwicklungen

Die neuesten Entwicklungen der neurochirurgischen Nutzung von neuroradiologischem Bildmaterial bestehen darin, auch die funktionelle Bildgebung für die Neuronavigation zu nutzen. In einer Kooperation mit der Arbeitsgruppe für Funktionelle MRT (fMRT) an den Universitätskliniken für Neurologie und Radiologie am AKH wurde eine rezent begonnene Studie erfolgreich abgeschlossen. Dabei konnte für Patienten mit Hirngliomen in bzw. um das motorische Bewegungszentrum erfolgreich in einer präoperativen fMRT das Bewegungszentrum lokalisiert und intraoperativ auf die Gehirnrinde übertragen werden. Elektrophysiologische Messungen bestätigten die Genauigkeit der fMRT (Roessler et al. 2005, JNNP 76:1152). Eine gleichartige Studie für Sprach-fMRT-Patienten ist noch nicht abgeschlossen. Die Integration der fMRT-Daten in die operative Lokalisationsdiagnostik soll dazu beitragen, die Sicherheit des Eingriffes zu erhöhen und insbesondere postoperative Ausfälle, wie Lähmungen oder Sprachstörungen, zu verhindern.

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Ein Beitrag von Prof. Dr. Karl Rössler
Univ.-Klinik für Neurochirurgie, AKH-Wien

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