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Radiologie 14. Dezember 2005

Strahlungsfrei auf der Überholspur

Die bildgebende Diagnostik des zentralen Nervensystems und der umgebenden Strukturen gehört zum Alltag der Radiologen. Ziel der Neuroradiologen ist, den zuweisenden Kollegen in höchster Qualität jene Befunde zu liefern, die sie für ihre neurologische oder neurochirurgische Arbeit benötigen.

Im Mittelpunkt der Neuroradiologie steht die bildgebende Diagnostik des ZNS, also von Gehirn und Rückenmark, einschließlich der umgebenden Strukturen. Zunehmend gesellen sich auch therapeutische Eingriffe dazu. Vor allem die endovaskulären Interventionen, wie das Coiling von Aneurysmen, die Embolisation von Tumoren und Gefäßmissbildungen, oder perkutane Verfahren, wie die Vertebroplastie oder die CT-gezielte Schmerztherapie, sind stark im Wachsen begriffen. NETWORK RADIOLOGIE sprach mit Dr. Johannes Trenkler, Leiter der Radiologischen Abteilung, Nervenklinik Linz, über die Kernaufgaben und Entwicklungen in dieser Spezialdisziplin.

Kann eine normale Schädel-CT bereits als neuroradiologische Technik bezeichnet werden?
Trenkler: Im Prinzip zählt diese Untersuchung auch dazu. Schließlich gehören auch Pathologien des Zentralnervensystems zum täglichen Brot der Radiologen. Hierfür ist ein neuroradiologisches Basiswissen nötig, das alle Radiologen haben müssen. Auch im Bereich der Magnetresonanz-Tomographie betreffen immer noch schätzungsweise 60 bis 70 Prozent Untersuchungen mit Fragestellung Schädel oder Wirbelsäule.

Eine echte Subspezialität stellt die Neuroradiologie demnach nicht dar?
Trenkler: In Österreich wird eine Subspezialität ähnlich der Kinderradiologie oder der Interventionellen Radiologie angestrebt. Seit 1990 ist die Neuroradiologie in Österreich durch eine eigene Fachgesellschaft, die Österreichische Gesellschaft für Neuroradiologie, mit internationaler Anerkennung repräsentiert. In anderen europäischen Ländern, wie Deutschland, muss hierfür bereits eine entsprechende Prüfung abgelegt werden.
Historisch betrachtet, ist die Neuroradiologie seit über 80 Jahren etablierter Teilbereich, wobei immer schon eine enge Bindung zu den Fächern Neurologie, Neurochirurgie, Neurointensivmedizin und Psychiatrie sowie zu den so genannte Neurowissenschaften besteht. Der Neuroradiologe muss neben ausgezeichneten neuroanatomischen und -pathologischen Kenntnissen auch mit klinischen Fragestellungen aus den einschlägigen Fachbereichen bestens vertraut sein. Selbstverständlich ist exzellentes Wissen um die bildgebenden diagnostischen und interventionellen Techniken eine Grundvoraussetzung.

Welche Modalitäten werden in der Neuroradiologie bevorzugt?
Trenkler: Das Nativröntgen von Schädel und Wirbelsäule hat in den letzten Jahren sicher erheblich an Bedeutung verloren. Ende der 70-er-Jahre kam es mit der Entwicklung der CT zu einem echten Paradigmenwechsel in der Neuroradiologie. Zuvor war die Diagnostik für die Patienten oft sehr belastend, etwa durch angiographische Untersuchungen oder Luftinsufflation in den Liquorraum. Die CT stellte erstmals eine nicht invasive Methode zur überlagerungsfreien Darstellung des Gehirns dar.
Mitte der 80-er-Jahre gesellte sich die MRT dazu. Sie hat mittlerweile durch ihre herausragenden Möglichkeiten, wie Diffusionsbildgebung, Perfusions-MR, MR-Spektroskopie, funktionelle MR oder MR-Traktographie, die CT sukzessive überholt. Mittlerweile ist die Kernspintomographie diagnostisches Tool Nummer eins in der Neuroradiologie. Mit Einführung der 3-Tesla-Geräte wurde es noch besser möglich, diese speziellen Untersuchungen durchzuführen. Insbesondere bei der MR-Angiographie, der Spektroskopie oder der funktionellen MR-Untersuchung bringt diese hohe Feldstärke große Fortschritte.

Läuft die MRT der CT den Rang ab?
Trenkler: Um Missverständnissen vorzubeugen: Wir werden auf die CT in der Neuroradiologie noch lange nicht verzichten können. Die Darstellung von Kalk oder Knochen stellt nach wir vor eine Domäne der CT dar. Auch in der Traumatologie ist sie weiterhin ganz klar die Nummer eins. Die Fakten sind allerdings eindeutig: Früher hatten wir an unserem Institut zwei CT-Geräte und eine MR-Anlage, heute ist das Verhältnis umgekehrt - und das, obwohl die CT heute zu einem relevanten Prozentsatz in der CT-gezielten Schmerztherapie ihren Einsatz findet. Auch in der Primärdiagnostik gibt es heute wesentlich mehr MR-Indikationen als früher. Streng genommen gilt nur der akute, nicht traumatische Querschnitt als eine primäre, sofortige Indikation für die MRT. Diese wird aber selbstverständlich auch akut bei allen unklaren CT-Befunden durchgeführt, wenn es um eine sofortige Therapieentscheidung geht. Ich denke da beispielsweise an die Differenzialdiagnose zwischen ischämischen, entzündlichen oder tumorösen Hirnparenchym-Veränderungen. Auch in der Kinderradiologie gilt die MRT - abgesehen vom Schädel-Hirn-Trauma - durch die fehlende Strahlenbelastung als Methode der Wahl.

Stellen die Strahlenschutzverordnungen ein Hindernis zur breiten Anwendung der CT dar?
Trenkler: Die europäischen EURATOM-Richtlinien fordern, dass ionisierende Strahlen in der Diagnostik nur dann angewandt werden dürfen, wenn kein vergleichbares Verfahren zur Verfügung steht. So wird zunehmend die Frage auftauchen, warum zum Beispiel eine CT-Untersuchung durchgeführt wurde, obwohl auch ein MR-Gerät vorhanden war. Durch die rechtliche Situation werden wir unter Umständen unter Druck kommen, was bedeutet, die Indikationen zur CT weitaus strenger und exakter zu stellen.

Welchen Stellenwert haben konventionelle Techniken?
Trenkler: Das native Schädelröntgen ist deutlich rückläufig, die nativen Wirbelsäulenröntgen erlauben hingegen eine rasche Übersichtsdiagnostik und werden deshalb noch häufig angefordert. Die cerebrale DSA und manchmal auch die Myelographie sind nach wie vor im Einsatz. Vor allem bei der Abklärung von cerebrovaskulären Erkrankungen hat die DSA einen hohen Stellenwert. Durch die hohe zeitliche und räumliche Auflösung stellt sie eine Modalität dar, an der sich die anderen Methoden zu messen haben. Sie kann zur Aufdeckung von Aneurysmen, intrakraniellen Stenosen oder AV-Malformationen herangezogen werden, ebenso sind Läsionen auch im Bereich kleinster Gefäße erkennbar.
Mit der so genannten 3D-Rotationsangiographie kann mittels elektronischer Nachverarbeitung eine beeindruckende dreidimensionale Darstellung erzielt werden. Der Vorteil gegenüber der CT-Angiographie ist das von knöchernen Strukturen subtrahierte Bild in hervorragender Auflösung. Speziell kleinere Aneurysmen werden oft nur mittels DSA detektiert. Die diagnostische Gewissheit und die Beurteilung, ob das Problem endovaskulär anzugehen ist, kann oft nur eine DSA liefern. Biplangeräte – also simultane DSA in zwei Ebenen – sind Grundvoraussetzung für die endovaskulären Techniken der interventionellen Neuroradiologie.

Welche neuroradiologischen Trends zeichnen sich in näherer Zukunft ab?
Trenkler: Die vorher erwähnten „neuen Techniken“ in der MRT, wie Diffusion, Perfusion, Traktographie, Spektroskopie sowie funktionelle MRT, haben die Schwelle zur klinischen Anwendung zum Großteil schon überschritten, etwa bei den Hirntumoren sowie in der präoperativen Diagnostik. Ein wesentlicher Punkt ist sicher die akute Schlaganfalldiagnostik mittels MRT. Bislang war und ist die Durchführung einer CCT (Anm.: Cerebrale Computer-Tomographie) nativ zum Ausschluss einer Blutung Grundlage für die Entscheidung zur Lysetherapie. Mit dem „Schlaganfall-MR“ können jedoch eine ganze Reihe von Fragen beantwortet werden, die für eine maßgeschneiderte Therapie des Schlaganfalls von großer Relevanz sind oder werden könnten; so kann eventuell noch zu rettendes Hirngewebe direkt dargestellt werden. Auch der exakte intra- und extrakranielle Gefäßstatus ist hervorragend erfassbar, außerdem ist die Untersuchungsdauer tolerabel. Mittlerweile lassen sich MR-Schlaganfallprotokolle in rund zehn Minuten abhandeln.
Ich bin überzeugt, dass dieses bessere Verständnis der Abläufe beim Schlaganfall nicht nur von wissenschaftlichem Interesse ist, sondern auch direkt dem Patienten zugute kommen wird - durch eine differenziertere und der jeweiligen Situation angepasste Therapie. Hierzu brauchen wir allerdings noch Studien, die diese positiven Effekte belegen können.

In wieweit stehen die Ressourcen für eine akute Schlaganfalldiagnostik zur Verfügung?
Trenkler: Es ist derzeit sicher bei weitem nicht möglich, alle Schlaganfallpatienten einer MRT zuzuführen. Nicht überall ist eine Anlage rund um die Uhr verfügbar und mit entsprechendem Fachpersonal besetzt. Für die zukünftige Großgeräteplanung ist es aber wesentlich, diese Entwicklungen zu berücksichtigen. Die MR-Schlaganfalldiagnostik wird jedenfalls eine große Herausforderung darstellen – wie übrigens auch der Gesamtkomplex „Schlaganfall“.

Ist die Neuroradiologie eine leistbare Disziplin?
Trenkler: Die Indikationen für neuroradiologische Spezialuntersuchungen müssen auf einer sorgfältigen klinischen Fragestellung basieren. Im präoperativen neurochirurgischen Bereich sind solche aufwändige Methoden allerdings absolut notwendig, für ein Screening kommen die zum Teil sehr komplexen und langwierigen Untersuchungen sicher nicht infrage. Was die endovaskulären interventionellen Techniken versus Operation betrifft – also Coiling oder Clipping eines Hirnarterienaneurysmas -, ist den höheren Materialkosten des endovaskulären Eingriffs die generell kürzere Verweildauer im Krankenhaus gegen zu rechnen.

Werden in einer Nervenklinik besondere Anforderungen an die radiologische Abteilung gestellt?
Trenkler: Von der Ausbildung sind wir Radiologen, durch die spezielle Situation in unserem Haus arbeiten wir aber vorwiegend neuroradiologisch. Dabei ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den zuweisenden Neurologen, Neurochirurgen, Intensivmedizinern Psychiatern und auch Neuropathologen unumgänglich. Auch Kollegen aus dem HNO-Bereich, Orthopäden oder Allgemeinmediziner der Umgebung schicken ihre Patienten für subtilere Fragestellungen oder interventionelle Eingriffe. Wir bemühen uns daher immer um eine intensive Kommunikation mit diesen verschiedenen Fachrichtungen. So haben wir, etwa mit den Kinderonkologen, eine gemeinsame Arbeitsgruppe, es gibt spezielle Epilepsiebesprechungen und regelmäßige Kontakte mit den Kollegen der Abteilungen und Institute im Haus. Zurzeit funktioniert die Zusammenarbeit hervorragend.

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Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 22/2001

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